基于电子病历的临路径管理系统

屠强++徐宁

摘要：文章介绍了在电子病历系统上开发临床路径的流程设计，将临床路径系统和电子病历系统实时交互，强调电子病历系统是病历质控和临床路径管理的重要手段。探讨基于电子病历的临床路径对病历内涵质控的影响。

关键词：电子病历；临床路径；内涵质控；信息交互

中图分类号：TP315 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2014）18-4161-02

电子病历是一个基于HIS（Hospital Information System）系统的高度信息集成系统，病历中的各种信息都是基于HIS系统采集的，它的发展是与临床信息系统紧密相连的。随着医院的发展，合理快速地提高医院信息化程度是其发展的正确方向，其中电子病历的应用在医院信息化乃至医院发展中又起到了非常重要的作用。随着信息社会和科学技术的发展以及医院管理系统的发展，医院管理者通过建设电子病历系统最大程度的实现了对病历质量的实时监控，提高了质控效率，降低了管理成本。但是病历系统本身不是万能的，尤其在病历质量控制上病历内涵质量方面已逐渐成为主要矛盾[1]。基于电子病历的临床路径管理系统在解决这个问题上起着很大的作用，如何将电子病历系统和临床路径系统相结合以达到真正意义上的病历质量控制建设和完善电子化临床路径系统是我们面对的主要问题。

1 电子病历信息系统

医院信息化建设首先应确立以电子病历为核心的设计思路，形成以其为核心的智能集成的临床信息系统。在此基础上拓展医生站系统、护士站系统、影像系统、检验系统、病理系统、手术麻醉系统和检查系统等，实现医院信息化的整合、开发、信息共享[2]，充分发挥电子病历系统的资源优势，合理利用信息资源，为医院信息的后期挖掘和数据检索工作创造良好的数据基础。以电子病历为核心的医院信息系统可以与区域医疗系统相结合建立病人档案系统。不同医疗机构间可以共享病人信息，这样就避免重复检查过度医疗。为了满足未来区域共享的需要，前提是电子病历数据标准化。根据这一特性，严格执行《电子病历基本架构与数据标准》、《病历书写规范》，建立基于结构化的电子病历系统，提供具有以下特点的电子病历系统：提供决策信息功能；具有结构化存储结构；共享病人入院信息；监控病历书写过程；提高医疗质量管理是我们的最终目的。

2 临床路径系统

临床路径（Clinical Pathway， CP）是针对某一疾病病种建立一套标准化的治疗程序，以预期的治疗效果和成本控制为目的，最终起到规范医疗行为、减少变异、提高质量的作用。整个诊疗程序是一个次序性和时序性的综合模式的应用， 能使病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗环节、住院时间和治疗费用得到有效控制，并能与医院信息系统充分整合，实现信息交互[3]。

真正的临床路径系统应具备变异情况和偏离机制，变异的记录与分析对于改进医疗活动和更好地利用临床路径具有重要参考意义。因此，临床路径不仅要记录患者所接受的医疗服务和诊疗执行过程，还要记录变异情况，包括变异的内容、理由、结果以及为此采取的措施。

3 电子病历与临床路径系统功能的结合起到的管理作用

3.1病历内涵存在的问题

虽然电子病历系统有着强大的信息技术功能，可以在一定程度上实现病历质控[4]，提高了病历质量，降低了医院管理成本，但是电子病历系统本身也存在一定的问题，根据我们医院电子病历实施情况来看，不少医生大量的复制，粘贴和抄袭从而造成了同一种病历但是内容不尽相同，极易产生丙级电子病历。病历的内涵质量取代了格式、时限成本电子病历的首要问题[5]。基于电子病历系统的临床路径可以有效的解决病历内涵质量控制的问题，从而达到提高病历内涵质量的效果。如何建立电子化的临床路径是我们思考的问题，怎么样将电子病历和临床路径有效的结合[6]，是我们将要介绍的。

3.2电子化临床路径

电子病历作为临床路径的有效载体，他们之间的关系是紧密相连的，电子病历的推广和使用使得临床路径的管理更为便捷。临床路径的实施离不开电子病历系统平台的支撑。临床路径管理所涉及的提醒、变异管理、评估统计等数据都依赖于临床数据的分析和监控，其中有些数据是从电子病历中取到的。电子病历进行数据信息分析可以为临床路径制定提供相应的依据，进而优化临床路径使其更适合相应的病人，对于医疗数据共享和医院管理体系而言，临床路径和电子病历的结合可以更有利于其发展，两者系统结合由系统框架图1所示。

3.3电子化临床路径实施管理效果

基于以电子病历为核心的医院临床信息系统，自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用[7]、差异率、完成率、单病种指标达标率等指标进行统计分析，并自动生成各种报表，大大降低了医生手工填写的工作量，也为管理部门评价、监督、管理、改进临床路径提供了依据。电子病历和临床路径相辅相成，电子病历系统的信息有助于临床路径的优化和选择、变异及分析。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对病情患者的记载更加系统化、科学化，对于科研方面电子病历有着更为重要的意义。

当前临床路径和电子病历系统的结合已经成为一种趋势，临床路径中嵌入电子病历可以更好的发挥系统以下优点：1）它是提高病历内涵质量的重要手段，其本身是一个包含治疗方案、检查方法、评估方案的综合系统，它对变异的追踪、分析、讨论、记录成为医生书写病历的主要参考，并引导医生提高病历内涵质量。从系统的发展趋势来说，电子化临床路径管理系统必然成为提高病历内涵质量的重要形式。2）电子病历和临床路径系统的有机结合，有效的降低了患者的医疗费用和住院天数，提高了医疗机构的服务质量和医院的效益[8]，使得医院的管理优势、管理效率、职能规范化得到了进一步的提升。以电子病历为核心的临床路径系统可以实现管理的系统化、智能化，可以达到路径可配置、过程可控制、效果可评估的目的，是临床路径管理对信息化的基本要求。

参考文献：

[1] 韩润芳.浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对[J].现代医院管理，2010，36（3）：55-56.

[2] 傅征数字化医院建设与数字医学的发展[J].中国数字医学，2009，4（1）：11-14.

[3] 沈志耘.徐渊洪.亚娜基于电子病历的临床路径设计与初步探[J].中国医院，2011，15（3）：45-46.

[4] 林海燕.陈能太电子病历质量控制及流程的再造[J].中国数字医学，2007，2（11）：24-26.

[5] 刘爱民.医院管理学.病案管理分册病案内容质量控制[M].北京：人民出版社，2003.

[6] 郑西川.范理宏.胡彬.嵌入式临床路径管理软件功能标准[J].医疗卫生装备，2010，31（7）：53-55.

[7] 康永军.张洪彬.徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中华医院管理杂志.2005.21（4）：220-223.

[8] 田伟，窦忠东，张光征等.电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用[J].中国病案，2013，13（1）：31-32.endprint