2013年美国心脏学会关于先天性心脏病患者体力活动科学声明简介

曹佳莉 综述 卢新政 审校

(南京医科大学第一附属医院心内科，江苏南京 210029)

2013年3月，美国心脏学会科学顾问和协调委员会制订了《向先天性心脏病儿童及成人推广体力活动的科学声明》，并发表于同年5月的《Circulation》杂志上。该声明共分为6部分，分别为:指南回顾、体力活动的益处、评估、推广、咨询措施及研究推荐。现将主要内容做一简介。

1 当前指南的回顾

目前，有关各年龄段的先天性心脏病、基因性心脏病或心律失常患者进行紧张性竞技运动训练，很少有证据支持。临床实践中，普遍采用第36届贝塞斯达会议制订的《先天性心脏病患者的竞技运动建议》[1]，该建议仅适用于青少年或成年运动员。欧洲心脏学会公布了心血管病儿童及成年运动员的竞技运动指南[2]。这些建议并不适用于青春期前儿童或各年龄段患者进行娱乐运动、体育和自由体力活动。

欧洲心血管预防与康复协会、欧洲先天性心肺运动研究组和欧洲儿童心脏协会共同制定了《先天性心脏病儿童体力活动、娱乐运动和运动训练的建议》[3]。该文件以相关数据的非系统性回顾为基础，主要提倡而不是限制体力活动，对个别的临床特征或基础疾病风险作出限制。以往的建议均鼓励患者从事动态运动而非静态活动，强调娱乐与运动的身心益处未得到足够重视。

2004年，美国心脏协会公布了年轻先天性心脏病患者进行自由体力活动、体育和娱乐运动的建议[4]。心律失常的相关事件多发生于基础性心血管疾病，并以劳动时多见，有助于为某些高风险活动作出合理的预防或限制。

2 体力活动的益处

现已广泛证实，坚持进行体力活动有诸多益处，包括增强骨骼肌肉的生理功能、促进血管健康、提高免疫力、预防肥胖[5]、改善复杂的心理、认知和社会功能。日新月异的科学研究表明，缺乏活动相关疾病的发生，如高血压、糖尿病、肥胖症、抑郁症、癌症和冠心病，与患者的身体健康[6]和对日常体力活动建议的依从性紧密相关[7]。

先天性心脏病患儿的日常活动水平通常较健康儿童低[8]，肥胖及其他心血管疾病的发病率相对较高[9]。大多数患病儿童顺利进展到成年期，这些获得性心脏病的危险因素变得愈加重要，因此有必要提高终生活动水平以战胜疾病。

3 体力活动的评估

3.1 体质

体质是达到并维持与健康相关的积极生活方式的基础。体质评价内容包括当前行为、运动技能、活动知识与动机及健康体能的测量。运动技能迟缓与久坐的生活方式有关[10]，粗略、精细运动和视觉功能迟缓常见于先天性心脏病患儿[11]。健康体能训练内容包括心肺耐力、柔软性、肌力、耐力和身体素质。目前，已经建立了评估运动能力、运动技能和健康体能的方法。

3.2 习惯性体力活动的评估

对习惯性体力活动的评估方式有加速计、计步器和心率监测仪[12]。尽管双标水法是评估自由活动的金标准[13]，因其有创性、价格昂贵和专业技术要求高的特点而不适合临床实践。

3.3 连续评估

一日之内、每天之间自由活动会发生变化，建议在清醒时间内连续评估体力活动情况。成人应监测2个工作日和周六、周日，儿童为一周。患者可了解其监测结果。目前指南建议，成人每日最佳步行数达10 000步，儿童为12 000 步[14]。

3.4 自我汇报法

体力活动的自我汇报通常高估了其实际活动量和活动强度[15]，仅在无客观衡量条件时使用。《习惯性活动的评估标准》一文专门供临床患者进行自我汇报时参考。该标准要求患者或监护人报告其一天中每一时段久坐、轻度、中度和剧烈运动的时间百分比。也可通过问卷调查评估患者的活动态度和偏好，并预测未来的运动行为。应用自我汇报法时，还需考虑以下因素:在神经认知、发育和学习方面出现障碍，存在可能的语言障碍，年幼儿童需要父母代替汇报。

4 体力活动的推广

向先天性心脏病患者推广体力活动是医疗人员的一项重要任务，需要评估患者的活动兴趣与临床评估之间取得平衡。患者是否需要咨询体力活动专业人士，可根据三个方面判断:患者改变行为的意愿和/或能力、重要的或所期望的活动维度、活动相关的临床考虑因素。

4.1 改变的意愿或能力

成功的行为改变结果取决于患者的改变意愿和其他重要原因。医疗人员的任务是通过以患者为中心，进行有效的咨询过程，激励和支持其行为改变。应用非评判性、开放式提问和有反应倾听的方法，进行激励性面谈，可增强患者的内在动力，使其作出与信仰和价值有关的行为改变。这里需要注意四大指导原则:(1)避免“纠正反射”，即一种明显支持好的或理想行为的自然倾向;(2)理解并探明患者的改变动机和对现状的看法;(3)同情地倾听并注意患者描述行为或改变时运用的语言和非语言沟通方式;(4)鼓励患者，给予希望，树立乐观态度，使其相信可以通过改变不利于健康的行为而改善健康状况。

4.2 体力活动的维度

各类体力活动可根据六大特征进行描述:移动性、物体控制力、认知功能、行为和社交技能、沟通和感知、健康性。成功的参与是某活动的特征与参与者的能力和兴趣相匹配的结果，故体力活动的推广和咨询应注意增加二者的重合度。对于先天性心脏病患者而言，还需考虑临床病情相关的重要影响因素。常见影响因素见表1。

表1 个人因素和活动因素对体力活动的重要影响

4.3 活动相关的临床考虑因素

少数临床研究支持限制体力活动的必要性、各种体力活动的安全性。其中，猝死的可能性最受关注。常见的运动性猝死病因中，一是可能与心肌炎、冠状动脉性疾病有关，二是可发生于先天性心脏病修复术后的心律失常，与体力活动或运动无直接关系[16]。对于先天性心脏病患者，尽管体力活动发生猝死的危险性较低，每种疾病如心室功能不全、主动脉扩张、晕厥、缺氧、抗凝治疗和装置植入等，其最佳活动类型和强度不同。具体的运动推荐如下:(1)心室功能不全:提倡参加多种娱乐运动和体力活动，如散步、保龄球、板球、冰球、高尔夫等，限制竞技运动。(2)主动脉扩张而无系统性结缔组织病:应考虑合并主动脉夹层风险，建议限制活动强度，中等强度为宜，无需限制活动类型。(3)晕厥:无论发病是否与劳累相关，均应强调活动过程不导致危及自身安全，推荐散步、足球、棒球、乒乓球、跳舞、太极、瑜伽、保龄球等。(4)缺氧:允许患者自行控制活动强度，鼓励其在允许的体力范围内积极活动。(5)抗凝治疗:避免身体碰撞性运动，如橄榄球、武术、拳击、曲棍球等。(6)装置植入:鼓励其参加体力活动，并考虑要保护植入装置及其导线，避免直击胸部的运动，如橄榄球、拳击、曲棍球等。

4.4 前期评估

通过详细询问病史，对患者的活动水平、运动耐量、参加活动和健身方法这三方面进行全面评估。运动试验用于多数患者筛查特定的运动风险，如血流动力学异常反应、心率变化、心律失常、心肌缺血、通气效率下降，并对比最大活动水平，以决定能否参与体力活动。

5 体力活动措施

5.1 咨询措施

对先天性心脏病成功修复无后遗症者，参照普通人群指南进行体力活动推广。

每次见面时，询问并鼓励患者及家属达到推荐的日常活动量。使患者了解久坐的危害性，在其达到要求后仍可能出现。就诊期间，让患者及其家属汇报主要的活动行为，并对其结果评价增强运动带来的差异，解释体力活动对药物治疗方案的影响，包括暂停某项治疗、心功能改善、或解除某些活动限制等。评估运动能力或体力活动参与情况时，通过比较其运动能力变化，确定患者运动策略改变，并鼓励患者建立切实可行的目标。以患者为中心进行交流，识别其改变意愿，并在条件允许时求助专业人员。家长制定活动时间表，使患者达到每日理想强度的运动量，通常成人达30 min，儿童60 min。日常工作可能会影响其生活方式，鼓励家长将特殊活动集中安排在某天。鼓励儿童参加学校的体力活动，如体育、课间休息、放学后运动等，家长与学校老师要有效沟通。强调轻、中度活动的益处，利用轻度活动代替久坐时间。建议家长严格限制儿童看电视时间，3岁以下不建议看，5岁以上每天不超过2 h。

5.2 限制活动的措施

(1)向所有患者推广，包括需要限制活动者，鼓励其参与适当活动。(2)确保患者和家属理解限制活动的原因，并列举不需限制的活动。(3)避免使用“禁止身体接触”、“禁止竞技运动”等难以理解的宽泛陈述。(4)给予患者和家属提问或假设机会，可能评估到新的活动机会。(5)每次门诊时，询问患者关心的活动前后经历。(6)应用运动评估方法，评估和监督有活动相关危险的患者的运动反应。(7)教会需要自我监控运动强度的患者使用“谈话试验”。(8)推荐室性心律失常者进行低、中度的动态和静态运动。(9)若担心晕厥发作，应鼓励患者进行无明显受伤可能性的活动。(10)劳累相关的缺氧患者，鼓励其在强度不致使病情恶化的情况下参加体力活动。(11)正在接受抗凝治疗者，应注意避免身体碰撞，尤其是活动中的无意或轻微的碰撞。(12)主动脉扩张者，鼓励其进行轻、中度的动态活动，并使用谈话试验监测用力水平。

5.3 体力活动评估方法

首先，由于自我汇报可能存在严重偏倚，可采用计步器等评估其运动情况，计步器价格便宜、易于获取，方便患者对比数据。其次，监测各个时间段的运动技能情况，如刚会走路时、入学前、入学时、升初中时，以判断患者是否需要治疗支持，优化与亲友活动的参与机会。再次，通过测定亚极量有氧代谢能力、肌力、肌耐力、灵活性、背部力量和体质，每3～5年监测一次健康体适能。

5.4 医疗人员的训练

医疗人员应理解定期体力活动产生的身心益处，并做好与患者交流的准备。研发并实施体力活动咨询课程，以使培训人员获得活动推广和咨询方面的知识和经验，考虑向从事体力活动咨询的专家求教。医疗人员应接受运动或体力活动方面的专业教育，并不包括在医疗或康复课程中。

5.5 相关政策制度

医疗人员应提倡多层次的政策改革，目的是增加幼儿园、学校、工作地点和社区内的体力活动机会，使积极活动的生活方式变得易于实现。提倡社区的设计创新，增加体力活动机会，如多样的出行选择，安全的步行设施，日常校内活动，开展活动激励措施，人行道的连通性。设计心脏科诊所环境，移走电视机、电动游戏、易碎装饰品，提供益动玩具(如积木、小汽车、画板等)，促进患者积极玩耍，并明确表达积极活动的益处和久坐不动的危害。

6 研究推荐

先天性心脏病患者的体力活动未来研究方向推荐如下:(1)研究体力活动的相关量，包括总量、持续时间和强度，针对病情改变了已知活动-健康关系的儿童及青少年，实现最佳身心健康结局;(2)提高无法遵守《频率、强度、时间与活动类型原则》训练原则的儿童及青少年的健康;研究有效策略，增强患者和家属的体力活动知识和意识;(3)纵向研究不同活动水平的患者在生长、发育和健康方面的效益;(4)研究推广体力活动的方法策略的最佳时机和形式;(5)注重成本和质量结果，评估体力活动的咨询训练课程和参考策略;(6)研究评估和监测患者活动不良反应的最佳方法和时机;(7)描述久坐行为的不良身心后果。

[1]Graham TP Jr，Driscoll DJ，Gersony WM，et al.Task Force 2:congenital heart disease[J].J Am Coll Cardiol，2005，45(8):1326-1333.

[2]Pelliccia A，Fagard R，Bjornstad HH，et al.Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease—A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2005，26(14):1422-1445.

[3]Deanfield J，Thaulow E，Warnes C，et al.Management of grown up congenital heart disease[J].Eur Heart J，2003，24(11):1035-1084.

[4]Maron BJ，Chaitman BR，Ackerman MJ，et al.Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases[J].Circulation，2004，109(22):2807-2816.

[5]Sothern MS，Loftin M，Suskind RM，et al.The health benefits of physical activity in children and adolescents:implications for chronic disease prevention[J].Eur J Pediatr，1999，158(4):271-274.

[6]Ekelund U，Anderssen S，Andersen LB，et al.Prevalence and correlates of the metabolic syndrome in a population-based sample of European youth[J].Am J Clin Nutr，2009，89(1):90-96.

[7]Ekblom-Bak E，Hellenius ML，Ekblom B.Are we facing a new paradigm of inactivity physiology[J].Br J Sports Med，2010，44(12):834-835.

[8]McCrindle BW，Williams RV，Mital S，et al.Physical activity levels in children and adolescents are reduced after the Fontan procedure，independent of exercise capacity，and are associated with lower perceived general health[J].Arch Dis Child，2007，92(6):509-514.

[9]Pemberton VL，McCrindle BW，Barkin S，et al.Report of the National Heart，Lung，and Blood Institute’s Working Group on obesity and other cardiovascular risk factors in congenital heart disease[J].Circulation，2010，121(9):1153-1159.

[10]Williams HG，Pfeiffer KA，O＇Neill JR，et al.Motor skill performance and physical activity in preschool children[J].Obesity(Silver Spring)，2008，16(6):1421-1426.

[11]Majnemer A，Limperopoulos C，Shevell M，et al.Developmental and functional outcomes at school entry in children with congenital heart defects[J].J Pediatr，2008，153(1):55-60.

[12]Freedson P，Pober D，Janz KF.Calibration of accelerometer output for children[J].Med Sci Sports Exerc，2005，37(11 Suppl):S523-S530.

[13]Westerterp KR.Assessment of physical activity:a critical appraisal[J].Eur J Applied Physiol，2009，105(6):823-828.

[14]Colley RC，Janssen I，Tremblay MS.Daily step target to measure adherence to physical activity guidelines in children[J].Med Sci Sports Exerc，2012，44(5):977-982.

[15]Adamo KB，Prince SA，Tricco AC，et al.A comparison of indirect versus direct measures for assessing physical activity in the pediatric population:a systematic review[J].Int J Pediatr Obes，2009，4(1):2-27.

[16]Maron BJ.Sudden death in young athletes[J].N Engl J Med，2003，349(11):1064-1075.