Macintosh喉镜联合纤支镜双人操作在麻醉下经口气管插管

Macintosh喉镜联合纤支镜双人操作在麻醉下经口气管插管

邬瑞刚，钟 庆，毛文杰，巫 韧，何 含，刘 群，周睦川，钟思悦

目的 在麻醉下经口气管插管中，以Macintosh喉镜+纤支镜双人操作和单人纤支镜操作进行对比研究。方法 2010～2011年间连续收入的择期腹部手术的全麻成年患者400例，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分成两组：A组双人操作Macintosh喉镜+纤支镜，B组单人纤支镜插管，每组200例。采用静脉麻醉诱导，待患者意识丧失肌肉松弛后插入喉镜，评出Cormack-Lehane(C-L)分级。观察指标：(1)术前两组患者人口学资料、张口度、甲颏间距，并评定Mallampati分级。(2)声门暴露时间、置管时间、暴露一次成功率、置管一次成功率、插管满意度评分。(3)短期气管插管相关并发症：口齿损伤、气管导管染血、咽喉疼、声嘶。结果 有392例(98%)进入统计。A组C-L分级Ⅲ和Ⅳ级分别有9例(4.6 %)、4例(2.0 %)；B组8例(4.1%)，4例(2.1 %)。声门暴露及置管指标(时间、一次成功率)，A组明显优于B组(P<0.05)；插管满意度评分，A组也显著高于B组(P<0.05)；气管导管染血、咽喉疼及术后声嘶，A组明显少于B组(P<0.05)。结论 使用Macintosh喉镜辅助可显著提高麻醉状态下纤支镜经口气管插管的一次插管及置管成功率，并减少短期气管插管相关并发症。

Macintosh喉镜；纤维支气管镜；气管插管；并发症

气管插管是麻醉医生每天几乎都会遇到的临床工作，长期以来已经习惯并潜移默化般地接受并形成常规：每次气管插管均由一位麻醉医生独立完成，即便是遇到困难气管插管。结合前期临床研究[1-2]，笔者选择纤支镜作为研究工具，设想双人操作Macintosh喉镜+纤支镜可获得较单人纤支镜插管更好的临床效果——高成功率和低并发症。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。选取将我院2010～2011年间连续收入的择期腹部手术的全麻成年患者400例，ASAⅠ～Ⅱ级。根据患者入选号计算机随机数字法分为两组，A组双人操作Macintosh喉镜+纤支镜，B组单人纤支镜插管，每组200例。退出标准：(1)麻醉前访视有明显气道疾病或解剖异常，必须谨慎行清醒气管插管的特殊病例(颈椎损伤、张口度过小等)；(2)面罩通气不良；(3)若操作尝试次数超过5次(间歇期面罩给氧维持脉搏氧饱和度>90%)、耗时超过10 min，或者麻醉期出现危及患者安全的不良事件。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前肌注山莨菪碱5～10 mg。入室后常规生命体征监测下，面罩给纯氧3 min以上，经静脉注射芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2～4 mg/kg，司可林1～2 mg/kg。待患者意识丧失、下颌松弛后，在Sniffing体位下，由一位麻醉医生独立开始Macintosh 3#喉镜(Shuckman，以色列)检查，评出C-L分级。

1.2.2 操作方法 男性和女性患者分别采用内径(ID)7.5 mm或7.0 mm 的气管导管。每组配备两名麻醉医生(主麻、一助)。A组：主麻与一助均位于患者头端。一助从喉镜检查者接手并继续用力但不强行暴露声门，不作喉外按压；主麻负责纤支镜操作(图1)。B组：退出喉镜后，主麻立于患者头端操作纤支镜；一助于对侧，负责协助托下颌和打开患者口腔，牵引患者舌端等。纤支镜及气管导管外周涂以硅油糊剂，插管成功后连接麻醉机行机械通气。两组患者皆通过呼吸末二氧化碳(PETCO2)监测，再次确认气管插管成功与否。操作由5位主治医师轮流完成，观察记录由另一位不参与操作的医师完成。

图1 双人操作Macintosh喉镜

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉前访视(不参与试验的住院医完成) 测量患者清醒坐位下最大张口度(上下切牙间距)、甲颏间距，并评定Mallampati分级。

1.3.2 喉镜暴露下Cormack-Lehane(C-L)分级 Ⅰ级：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等；Ⅱ级：声门被会厌部分阻挡，仅能看到声门后1/2或1/3部位的结构；Ⅲ级：只能看到会厌，无法看见喉腔结构；Ⅳ级：只能看到咽后壁，无法看到会厌。

1.3.3 声门暴露时间(纤支镜入口到镜前端进入声门)、置管时间(沿纤支镜滑下气管导管到拔出纤支镜)、暴露一次成功率、置管一次成功率。插管满意度评分(0～4)：0=失败；1=差，操作时间>90 s且必须需要其他技术帮助；2=中，操作时间>90 s；3=良，操作时间<90 s； 4=优，一次成功，时间<30 s。

1.3.4 短期气管插管相关并发症 术后由麻醉复苏室不知情的护理人员记录，住院医师随访3 d，包括口齿损伤、拔管后气管导管染血、咽喉疼、声嘶。

2 结果

2.1 患者基本情况 纳入400例患者在插管过程中，有8例(A组3例，B组5例)退出，原因为社会因素不愿意(3例)；余5例，1例病态肥胖BMI达42 kg/m2，1例气道中段狭窄病史，1例严重脊柱强直，1例纤支镜设备故障；A组1例Town综合征舌大，不能同时放入喉镜与纤支镜，经鼻气管插管成功。有392例(98%)进入统计，无面罩通气不良患者，所有患者安全度过麻醉手术期，两组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 患者一般情况

2.2 气管插管操作情况 A组C-L分级Ⅲ和Ⅳ级分别有9例(4.6 %)、4例(2.0 %)；B组8例(4.1%)、4例(2.1 %)。声门暴露及置管指标(时间、一次成功率)A组明显优于B组(P<0.05)，插管满意度评分A组也显著高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组气管插管操作情况比较

注：与A组比较，①P<0.05

2.3 短期气管插管相关并发症 气管导管染血、咽喉疼及术后声嘶，A组明显少于B组(P<0.05，表3)。

表3 短期气管插管相关并发症[n(%)]

注： 与A组比较，①P<0.05

3 讨论

本研究结果表明，使用Macintosh喉镜辅助可显著提高麻醉状态下纤支镜经口气管插管的一次插管及置管成功率。操作上两组患者最大的不同就是Macintosh喉镜的使用与否，因为舌是口咽腔最大的器官，麻醉状态患者仰卧位时，舌头很容易成为上呼吸道梗阻的因素，缩小操作空间甚至阻碍操作，导致纤支镜引导插管及置管的失败[2]。Macintosh喉镜的3个结构可便利纤支镜操作：(1)压舌板，将舌体和口底软组织推开；(2)凸缘，保持口腔张开，并将舌体往口腔的左侧推移，增加操作空间；(3)顶端，压舌板顶端起挑起或翘起会厌的作用，便于直线操作，减少纤支镜扭曲[3]。在临床工作中我科使用Macintosh喉镜却较少遇到置管困难的经验，可以验证宽敞的口咽空间便利气管置管。

本研究虽在术前排除可疑高度困难气道的患者，但仍有25例C-L分级Ⅲ和Ⅳ级。笔者观察到B组12例大多影响了气管插管操作的各项指标，因样本量少，未进行组间比较；A组笔者突破常规未拔出Macintosh喉镜，而是继续发挥其压舌板、托下颌和增加口咽空间的作用，联合使用纤支镜，这样相当于融合了下颌提升器[1]、开口器、压舌板、吸引器、给氧管、探条(stylet)、光棒(lightwand)、换管器(tube changer)等多种气道管理工具，对困难插管的适应性大为增强，这些患者未使用传统的盲探、管芯塑性和McCoy喉镜等技术，直接快速地获得了满意的临床效果，也并未影响插管成功率。如果再进一步配备可视喉镜，则可做到气管插管整个过程的可视化[4]。

此外，A组较B组短期气管插管相关并发症明显减少，可以想见极高的一次插管成功率以及顺畅的置管(尤其是纤支镜如管芯精确引导作用)，加之A组Macintosh喉镜创造的插管外在条件优越，极大地提高了麻醉插管质量，对患者插管损伤减少到更小。

综上所述，使用Macintosh喉镜辅助可显著提高麻醉状态下纤支镜经口气管插管的一次插管及置管成功率，并明显减少短期气管插管相关并发症。

[1] 颜勇军,郑珈琳,钟庆,等.自制下颌提升固定器辅助纤支镜经口气管插管的临床研究[J].海南医学,2011,22(13):25-27.

[2] 汪辉德,钟庆,伍保均,等.快速序贯诱导下纤维支气管镜经口与经鼻气管插管的对比研究[J].上海医学,2011,34(4):314-315.

[3] Wheeler M,Ovassapian A.Fiberoscopy-endoscopy aided technique[M]//Hagberg CA,editor.Benumof's airway management:principles and practice 2nd ed.St.Louis,MO:Mosby-Year Book Inc,2007:405-426.

[4] Kim SH,Woo SJ,Kim JH.A comparison of Bonfils intubation fibers-copy and fiberoptic bronchoscopy in difficult airways assisted with direct laryngoscopy[J].Korean J Anesthesiol,2010,58(3):249-255.

Two-people operation of orotracheal intubation with macintosh laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope under general anesthesia

Wu Ruigang,Zhong Qing,Mao Wenjie,Wu Ren,He Han,Liu Qun,Zhou Muchuan,Zhong Siyue

Department of Anesthesia,the People's Hospital of Jianyang City,Sichuan,641400,China

Objective To make a contrast study between 2-peple operation of Macintosh laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope(FOB)and 1-people operation of FOB in orotracheal intubation under general anesthesia.Methods 400 adult patients for selective abdominal surgery under general anesthesia(ASA Ⅰ to Ⅱ)hospitalized from 2010 to 2011 were randomly divided into 2 groups:group A(Macintosh laryngoscope + FOB)and group B(FOB),200 in each.After intravenous anesthetic induction，endotracheal intubation was performed and Cormack-Lehane(CL)classification was decided by laryngoscope;the observation index included:(1)demography data,mouth opening(distance between the upper and lower incisor teeth),thyromental distance and Mallampati classification assessment;(2)the time for glottis exposure and intubation,the successful rate of exposure for once,the successful rate of intubation for once and the intubation satisfaction scores;(3)complications related to intubation in a short time such as injuries to mouth and teeth,blood stain on the tube,throat pain and hoarseness.Results 392 cases(98%)were taken into statistic study;9 cases in group A(4.6%)and 8 cases in group B(4.1%)were of C-L grade Ⅲ,while 4 cases in group A(2.0%)and 4 cases in group B(2.1%)were of C-L grade Ⅳ;glottis exposure and index of intubation(time and the successful rate for once)in group A were superior to those in group B,and the intubation satisfaction scores in group A were higher than those in group B(P<0.05);the occurrence of blood stain on the tube,throat pain and hoarseness after operation was less in group A than that in group B(P<0.05).Conclusions The orotracheal intubation of FOB with the help of Macintosh laryngoscope under anesthesia can obviously raise the successful rate of intubation for once and decrease the occurrence of complications related to intubation in a short time.

Macintosh laryngoscope;fiberoptic bronchoscope;tracheal intubation;complications

641400 四川 简阳，四川省简阳市人民医院麻醉科

R 614.2

A

1004-0188(2014)05-0510-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.018

2013-08-20)