经皮椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎骨折

经皮椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎骨折

张忠荣，杨星华，郭 元，官正华，刘 洋，田华科

目的 探讨经皮椎弓根螺钉内固定治疗单节段无神经症状的胸腰椎骨折的疗效。方法 选择2009年3月～2010年6月在我院住院治疗的14例单节段无神经症状的胸腰椎骨折患者，进行三节段经皮椎弓根螺钉内固定治疗，并以同期19例采用传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定治疗的类似患者作为对照，对比分析两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、带支具起床时间、透视次数、后凸畸形矫正率等。结果 与开放手术组相比，经皮手术组住院时间、带支具起床时间明显缩短，术中出血量、术后引流量明显减少，手术时间、透视次数无明显增加；两组术前术后Cobb角、伤椎椎体前缘高度均显著恢复。结论 在严格手术适应证前提下，经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折能取得满意疗效。

胸椎；腰椎；骨折；椎弓根；螺钉；内固定

脊柱骨折的发生率约占全身骨折的5%～6%，胸腰椎是最常见的骨折部位。对于有神经症状、椎管占位较多的胸腰椎骨折，选择手术减压、内固定治疗是大家的共识。但对于神经功能完好、椎管占位不多的患者，其治疗方法存在较大争议。近年来，脊柱微创技术取得了较快的发展，其在获得与开放手术相似疗效的同时，还能最大限度地减少手术相关并发症。经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折便是近年发展的新技术之一。我院自2009年以来开展14例经皮椎弓根螺钉内固定治疗单节段无神经症状的胸腰椎骨折，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：单节段胸腰椎骨折，椎体压缩<1/3；无神经损伤症状；椎管占位<1/3。排除标准：骨质疏松性压缩骨折；病理性骨折；多椎体骨折；合并重要脏器严重疾病患者。2009年3月～2010年6月共纳入在我院住院治疗的14例行经皮椎弓根螺钉内固定术治疗患者(经皮手术组)，其中T124例，L16例，L23例，L31例。另选同期符合前述标准，并行开放三节段椎弓根螺钉内固定治疗的患者19例做为对照组(开放手术组)，其中T114例，T125例，L18例，L22例。两组间术前椎体前缘高度、椎管占位、Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均使用山东威高公司生产的UPASS椎弓根内固定系统。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮手术组 患者全麻俯卧位，腹部悬空。C形臂X线前后位透视定位，并在拟置钉的6个椎弓根中心点体表投影做好标记，常规消毒铺巾。在标记处做6个长约1.6～2.0 cm纵向切口，切口深达胸腰筋膜，电凝止血。用一个手指在切口内扪及关节突，并顺肌间隙分开多裂肌与最长肌。以手指触摸骨性标志：肋横突、横突、关节突、乳突、“人”字嵴等。如患者骨性标志清楚，可直接根据触摸的骨性标志确定进钉点(T11肋横突中上1/3交点，T12为横突中点，腰椎为“人”字嵴)。如果骨性标志不能扪清楚，则在切口内置入两齿自动拉钩，稍清理横突根部软组织，直视下确定进钉点。依次开口、开路、球探探查椎弓根钉道，置入Marker。同法处理其余5处椎弓根钉道。C形臂X线正侧位透视，观察Marker进钉点、头倾角、外倾角、长度。根据透视情况，必要时调整钉道。置入椎弓根螺钉，在同侧相邻切口间顺肌间隙钝性分离，将预弯后的纵连接棒置入，锁紧伤椎椎弓根螺钉尾帽，向两侧撑开复位，锁紧全部螺钉尾帽，缝合胸腰筋膜及皮肤(图1-3)。

图1 术前、术后正侧位X片

图2 术前CT片

图3 术中小切口内置入连接棒

1.2.2 开放手术组 采用传统后路切开复位椎弓根螺钉系统内固定[1]，均未行椎管减压及植骨。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、带支具起床时间、透视次数；测量术前、术后伤椎前缘高度百分比[伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/(伤椎上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2]，后凸Cobb角(在侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂线，两垂线的交角即为矢状面Cobb角)。

表1 两组围手术期参数比较

注：与开放手术组比较，①P<0.05，②P<0.01

表2 两组手术前后影像学参数比较

注：与本组术后比较，①P<0.01

2 结果

2.1 两组围手术期参数比较 所有患者伤口均一期愈合，无感染、神经损伤、脑脊液漏等并发症。经皮手术组与开放手术组比较，手术时间无统计学差异，术中出血、术后引流量、带支具起床时间、住院时间差异均有统计学意义。见表1。

2.2 两组影像学参数比较 经皮手术组与开放手术组比较，在Cobb角、伤椎前缘高度百分比术前、术后均无统计学差异，术中透视次数也无统计学差异。同组术前、术后比较，在Cobb角、伤椎前缘高度百分比有明显统计学差异。见表2。

3 讨论

3.1 经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床意义 胸腰椎骨折的发生率高、手术率高，由于后路椎弓根螺钉具有脊柱三柱固定生物力学方面的优势，在现代脊柱外科中被广泛应用。传统后路手术是后正中切口，需暴露伤椎上下1～2个椎体后方结构，要广泛剥离椎旁肌，手术创伤大，出血多，术后可能会因椎旁肌视神经支配、肌肉纤维瘢痕化，致患者长期腰背部疼痛等[2-3]。因此，减小手术创伤、保护椎旁肌具有重要的临床意义。

在四肢骨折手术时，减小创伤、保护软组织的最佳方式是外固定。Magerl等早在1984年就尝试了经皮椎弓根螺钉外固定治疗胸腰椎骨折，并取得了满意结果。但椎弓根螺钉外固定的弊端也是显而易见，最主要的是钉棒连接处承受应力过大，易变形、断裂，并且患者在长时间背部“背负”外固定装置，严重影响患者生活。Foley等[4]报道，应用Sextant系统，采用透视下经皮置入空心椎弓根螺钉，再通过特殊的置棒系统，经皮将椎弓根螺钉、连接棒置于肌肉深层，既满足了微创的要求，又克服了外固定的缺点。但Sextant系统是针对生理前凸的下腰椎设计的，而胸腰椎骨折大多是后凸畸形，因此在胸腰椎骨折应用受到限制。刘军等[5]报道，采用“触摸法”经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折。笔者认为该技术在术后腰背部疼痛程度和发生率、手术时间、手术出血量、术后恢复时间等方面优于传统开放技术。并且，此技术没有借助特殊设备和专用微创器械即可完成，绝大部分国产椎弓根螺钉系统都可以使用，节省了费用，便于普通医院开展，只是操作有一定难度。本研究经皮组手术方法借鉴了“触摸法”，无需特殊工具完成手术，与空心椎弓根螺钉技术相比，具有费用低、透视次数少、放置连接棒更容易等优势。但笔者在实际操着中发现，有时骨性标志不能扪清楚，“触摸法”无法完成置钉，此时只需在切口内放置一两齿自动拉钩，即可在直视下完成置钉。

3.2 适应证与禁忌证[6-7]经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的优势是显而易见的，临床实际应用时应遵循其适应证：需要椎弓根螺钉内固定；不需进行椎管探查减压、无需植骨的患者。反之，其禁忌证是：不需内固定手术者；需要行椎管探查、减压的患者。

3.3 经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的手术技巧与注意事项 (1)严格掌握手术适应证。不能盲目扩大适应证，为追求微创而降低疗效。(2)术者必须有丰富的开放手术经验，熟悉局部解剖。(3)术前体表定位准确。注意透视标记的椎体要在C臂的透视中心，并且正侧位要对称垂直，减小偏差，透视定位的体表标记越准确，手术切口越小。(4)皮下筋膜层可用电刀切开，肌层只需用一个手指钝性分开即可，在分开肌肉后即可触摸关节突、人字嵴、横突、乳突等骨性标志。如果骨性标志清楚，则采用“触摸法”；如果无法确定进针点，则用手指将肌肉扩大剥离，在已分离间隙内置入两齿自动拉钩，并进一步清理横突根部软组织，直视下确定进钉点。(5)采用“触摸法”时，要保持触摸手指不动，依次开口、开路、球探探查钉道四壁、置入螺钉。如移动触摸手指，可能使下一步操作时找不到进针点，增加手术时间和操作难度。在人字嵴开口时，开口器易从嵴上向内或向外滑移，此时需触摸手指协助固定开口器尖端，保证进针点准确。(6)同侧螺钉尽量在一条直线上，同时椎弓根螺钉尽量选择万向钉，方便连接棒的置入。(7)置钉完毕后需透视，避免螺钉拧入的深度差异过大，影响复位固定效果。(8)在小切口内置入连接棒是比较容易的，但需注意预弯后的连接棒的方向。笔者经验是：置入连接棒时，保持凸向正前方，首先锁紧位于中间的伤椎螺钉尾帽，防止连接棒旋转。

3.4 存在问题 采用经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折，术中在撑开复位时比较困难，因没有专用的撑开器，开放手术的撑开器在小切口内完成撑开和锁紧螺钉还是有些困难。目前已经有器械厂家设计出长尾的椎弓根螺钉，以便在体外完成撑开、加压等操作。另外，最好有专用的持棒器，以便在小切口内控制连接棒的方向，并方便连接棒的上下移动。

[1] Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop,1992,28(4):34-36.

[2] Lee SH,Chung SK.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1):123-129.

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[5] 刘军,项良碧,陈语,等.“触摸法”经皮椎弓根螺钉内固定治疗不稳定胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志,2010,31(5):330-334.

[6] 镇万新,高国勇,王巨,等.微创经皮椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):638-641.

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Application of percutaneous pedicle screw fixation in thoraclumbar fracture

Zhang Zhongrong,Yang Xinghua,Guo Yuan,Guan Zhenghua,Liu Yang,Tian Huake

Department of Trauma Microsurgery,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To explore the therapeutic effects of percutaneous pedicle screw fixation on the treatment of the single level thoraclumbar fracture without neural damage.Methods From March,2009 to June,2010,14 patients with single level of thoracolumbar fracture without nerve damage were selected to receive percutaneous pedicle screw fixation.The surgical time,blood loss,length of stay and out-bed activity,number of X-ray examination,correction rate of kyphosis were compared with those in another 19 cases who were treated with traditional posterior open surgery.Results There were significant difference in blood loss,length of stay and out-bed activity between the two groups;there were no significant difference in surgical time and number of X-ray examination between the two groups;there were significant postoperative improvement in Cobb's angle and anterior height of fracture vertebral body in the two groups.Conclusions With a good command of the surgical indications,percutaneous pedicle screw fixation is a good therapeutic choice for patients with single level of thoraclumbar fracture.

thoracic vertebra;lumbar vertebra;fracture;pedicle;screw;internal fixation

400020 重庆，解放军324医院创伤显微外科

R 683.2

A

1004-0188(2014)05-0502-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.015

2013-05-10)