超声检查对胎肺成熟度评估作用的研究进展

2014-07-19王园园董凤群综述汪龙霞审校

武警医学 2014年12期

关键词：成熟度羊水比值

王园园，董凤群综述汪龙霞审校

综述

超声检查对胎肺成熟度评估作用的研究进展

王园园1，董凤群2综述汪龙霞3审校

超声；胎肺成熟度；评估

随着超声检查技术的进步，病理产科的阳性率逐渐增加，最常见和多发的是高危妊娠。在继续妊娠和终止妊娠的选择中，准确决策何时分娩成为当今产科亟待解决的重点难题之一。许多高危孕妇需要计划适时分娩，以保证母婴安全。妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等产前诊断必须要求在最合适的时间终止妊娠，既要保证胎儿及母体的安全性，又要保证胎儿肺脏足够成熟以适应出生后的呼吸及循环。所以产前评估胎肺成熟度成为了提高新生儿尤其是早产儿存活率的关键，越来越受到国内外的关注。笔者就超声检查对胎肺成熟度评估作用的研究进展作一综述。

1 二维超声评估

1.1 胎儿生长测量值及胎盘通过对胎儿生长参数进行分析，有助于对胎肺成熟度进行评估。曹缕孙[1]认为胎儿孕周>36周，双顶径≥8.5 cm，体重>2500 g，是胎肺成熟的一个指标。李雪莲[2]研究表明，胎儿双顶径>9.0 cm，股骨长度>7.3 cm，胎盘Ⅲ级，综合三者可判断胎肺成熟，特异性为85%。20世纪70年代和80年代初国内外学者对胎盘成熟度和胎肺成熟度的相关性进行了广泛的研究[3]。Torrance[4]研究表明，正常妊娠胎肺成熟度及胎盘成熟度与孕周增加呈正相关性。一般胎盘成熟度达到Ⅱ～Ⅲ级则认为胎肺成熟，但易受多种因素的影响，当合并产科并发症时可加速或延缓胎盘成熟，从而使胎肺成熟度低于或高于胎盘成熟度分级。此方法也受超声医师主观性的影响。

1.2 胎儿肺脏回声及面积胎儿肺脏回声随孕周增加逐渐增强，Cast等[5]通过A型超声诊断仪测量胎儿肺脏频率的变化预测胎肺发育情况，但临床价值有待认可。近年来应用最广泛的是通过胎肺面积与头围的比值评估肺脏发育情况，尤其对先天性膈疝的胎儿，测量健侧胎肺面积与头围的比值评价胎肺发育情况的意义较大，目前一般认为该比值>1.4预示结局较好。

1.3 羊水 Kasprian等[6]研究发现，羊水过少是影响胎肺发育的重要因素，羊水过少导致胎肺发育异常率为8%～26%，导致胎儿死亡发生率为55%～100%。Smith等[7]认为，羊水过少的持续时间少于6 d也会引起胎肺发育不良。然而大多数研究者认为仅通过羊水量并不能评估胎肺发育情况，且目前尚无一种精确测量羊水量的方法，所以单独通过羊水情况判断胎肺发育情况有待进一步研究。

2 三维超声评估

目前三维超声技术日渐成熟[8]，其作为一种新兴的检查手段在评估胎肺成熟度中也有一定的应用价值。肖珍等[9]应用三维超声测量正常妊娠胎肺体积，认为左、右肺及总肺体积的测量值与孕周有关。Latorre等[10]用三维超声对胎肺体积大小和胎儿呼吸运动(fetal breathing movements，FBMs)检测，认为胎肺体积百分位数是评估胎肺发育较有价值的参数。但目前应用三维超声评估胎肺发育情况费用较高，且对操作人员技术要求高，在临床广泛开展有一定的局限性。

3 多普勒超声评估

近年来由于多普勒超声检测技术的迅猛发展，多普勒测量被广泛应用于母体-胎盘-胎儿循环的研究，并逐步用于评估以胎儿肺动脉血流为主的胎儿肺循环。

3.1 主肺动脉频谱特点胎儿主肺动脉典型的血流频谱特点是收缩舒张双期，收缩期呈双峰状流速曲线。收缩期为前向血流，当迅速达到第一个收缩期峰值流速后，因心室的收缩致速度有所减低；第二峰出现在收缩中后期，加速缓慢且流速较第一个峰值流速低。舒张期仍为前向血流是因为在舒张早期有短暂切迹。

3.2 国外研究进展国外学者在20世纪90年代已有运用肺动脉多普勒频谱测量正常妊娠胎儿肺动脉血流情况的研究。Rasanen等[11]对18～40周胎儿近瓣口处的主肺动脉及左右肺动脉近端、远端的多普勒频谱参数搏动指数(pulsatility index，PI)、加速时间( acceleration time，AT)及收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)进行测量。结果发现34周前，左、右肺动脉AT及PSV随孕周升高，PI随孕周降低，之后保持恒定。Sivan等[12]对14～37周胎儿肺内近、中、远段肺动脉的多普勒频谱参数测量PI，结果表明平均PI随孕周变化不大。Laudy等[13]对20～40周胎儿肺内近、中、远段肺动脉的多普勒频谱参数平均速度(time averagevelocity，TAV)、舒张期峰值流速(peak diastolic velocity，PDV)、舒张期末流速(end diastolic velocity，EDV) 、PSV进行测量，结果表明中段肺动脉PDV、EDV在31周前随孕周明显升高；中段肺动脉TAV 、PSV及远段肺动脉TAV、PSV、EDV随孕周无明显变化；近段与中段测值相近，从中段至远段TAV 及PSV明显降低。

近年来，国外学者利用多普勒超声进一步开展对胎肺成熟度的评估。Fuke等[14]通过测量163例正常妊娠和17例因肺囊腺瘤、膈疝等因素导致肺发育不良病例的AT/射血时间(ejection time，ET)比值，发现肺发育不良病例肺动脉AT/ET比值显著低于正常组。Azpurua等[15]测量29例足月胎儿肺动脉频谱波形曲线，发现主肺动脉AT、AT/ ET比值与羊水生化检查卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)比值 (L/S值)在评估胎肺成熟度时有极高的相关性，其他多普勒参数与L/S值没有显著的相关性。

3.3 国内研究进展唐萍等[16]认为，主肺动脉的内径和血流量均与孕周成正比，随着孕周的增加，主肺动脉的内径及血流量随之增加。PI及RI随着孕周的增加有降低的趋势，进而了解胎肺成熟情况。该研究通过与羊水泡沫稳定试验的比较认为，PI<2.11及RI<0.86作为胎肺成熟的指标。董卫江等[17]对80例30～40周的胎儿羊水泡沫实验与主肺动脉多普勒频谱RI的对比研究发现，胎儿主肺动脉RI的变化与胎肺成熟度有关，正常妊娠RI的上限值为0.84。检测胎儿主肺动脉的PI及RI可以作为胎肺发育成熟的参考。但也有学者认为，因主肺动脉的血管收缩性，主肺动脉的RI与孕周没有明显的关系，在整个妊娠过程中主肺动脉的RI和PI保持稳定[17]。导致多普勒超声血流频谱RI及PI评估胎肺成熟度的研究结果不同的原因，在于该指标受到母体状态、胎位、仪器设备、超声技术人员操作存在个体差异及测量角度的影响，它能否反映胎肺成熟情况仍存争议。以后还应该在多普勒超声指标PI及RI与胎肺成熟度关系的研究中，完善技术水平，扩大样本量。

官勇等[18]研究了49例早产胎儿肺动脉多普勒频谱的AT/ET值，根据产后随访结果将该49例早产胎儿分为呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)组和非NRDS组，结果表明NRDS组胎儿肺动脉压力和阻力高、肺血流量少，胎肺发育不成熟。该研究得出胎儿主肺动脉AT/ET值的切割值为0.125，产前预测NRDS的特异性和敏感性分别为0.897和1.000。该比值测量方法简便快捷，可重复性好，随孕周呈增加趋势，表示肺动脉压力及阻力减低，胎肺逐步成熟。因此认为，胎儿主肺动脉AT/ET比值预测胎肺成熟可靠。另外，该研究认为，AT同样能够预测胎肺成熟度。但目前国内尚无大样本量的研究可证实其与肺发育情况的相关性，因此其评估价值有待进一步验证。

纵观国内外利用多普勒超声评估胎肺成熟度的研究，目前尚无统一的方法，检测结果也各不相同，大体情况可以总结为以下三点：(1)从主肺动脉到左、右肺动脉，再到肺内小动脉，表现为肺血流速度减慢，肺动脉阻力及压力逐渐降低；(2)左、右肺动脉测值两者比较无统计学差异；(3)胎儿主肺动脉AT及AT/ET测值与孕周呈正相关性，反映肺动脉阻力和压力逐渐降低，预示胎肺逐渐成熟，且不受胎儿心率影响[19]，此指标目前公认为是最稳定的测量指标。

综上所述，利用多普勒超声对胎肺成熟进行评估较传统的评估方法具有很大优势，其测量方法可靠、可行性和可重复性高。相对于目前评估胎肺成熟的金标法-羊水生化检验法来说，其无创性和不易受多种因素影响的特色更具明显优势。但是，当前国内外缺乏大样本量的同类研究，且研究结果只局限于发现多普勒超声频谱测量参数随孕周的变化。笔者希望，通过进一步地深入研究，能够使其参数得到明确的量化，形成一种新的标准，以严格准确评估胎肺成熟度，使它成为评估胎肺成熟度的金标法。

[1] 曹缕孙.围产医学[M].北京:人民出版社，2000:37.

[2] 李雪莲.胎肺成熟度的判断[J].国外医学妇产科学分册,2000,27(1):10-13.

[3] 陈娜,姜凡,罗福成.超声评估胎儿肺脏成熟度的研究进展[J].安徽医药，2011, 15(2):231-233.

[4] Torrance H L,Voorbij H A,Wijnberger L D,etal. Lung maturation in small for gestational ago fetuses from pregnancies complicated by placental insufficiency ormatemal hypertension[J].Early Human Development ,2008,84 (7): 465-469.

[5] Cast A S. Ultrasound diagnosis of fetal lung maturity[J].Zentralbl Gynakgo,1995,117(3):138-143.

[6] Kasprian G,Brugger P C,Helner H F,etal. Lung development on MRI Noanal Course and inpaiment due to premature rupture of membranes[J]. J Urol, 2006, 57(2): 261-270.

[7] Smith N, Losty P D,Cornell M G ,etal. Abnormal lung development precedes oligohydramnios in a transgenic murine model of renal dysgenesis[J].J Urol,2006,175(2):783-786.

[8] 侯海军,褚晓雯.超声心动图对右心室功能评价的新进展[J].武警医学，2013,24(1):70-72.

[9] 肖珍,马小燕.三维超声对胎儿肺体积的研究[J].中华超声影像学杂志, 2009,18(11):963-965.

[10] Latorre R ,Cosmi E,Anceschi M H,etal. Preliminary report on a new and noninvasive method for the assessment of fetal lung maturity[J]. Perinat Med, 2003, 31(5):431-434.

[11] Rasanen J,Huhta J C,Weiner S,etal. Fetal branch pulmonary arterial vascular impedance during the second half of pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,1996,174(5):1441-1449.

[12] Sivan E,Rotstein Z,Lipitz S,etal. Segmentary fetal Branch pulmonary artery blood flow velocimetry :in utero Doppler study[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(5):453-456.

[13] Laudy J A,Ridder M A,Wladimiroff J W ,etal. Human fetal pulmonary artery velocimetry:repeatability and normal values with emphasis on middle and distal pulmonary vessels[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000,15(6):479-486.

[14] Fuke S,Kanzaki T,Mu J,etal. Antenatal prediction of pulmonary hypoplasia by acceleration time/ejection time ratio of fetal pulmonary arteries by Doppler blood velocimetry[J]. Am J Obstet Gynecol,2003,188(1):228-233.

[15] Azpurua H,Norwitz E R,Campbell K H,etal. Acceleration/ejection time ratio in the fetal pulmonary artery predicts fetal lung maturity[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(1):1-8.

[16] 唐萍,许川一,王莉贞，等.胎儿肺主动脉血流动力指数与胎儿肺成熟度关系的探讨[J].中国妇幼保健,2008,23(20):2833-2834.

[17] 董卫江,李芹,谢小岚，等.肺动脉阻力指数预测胎儿肺成熟度的临床价值[J].浙江实用医学，2010,15(4):295-311.

[18] 官勇,涂新枝,王晨虹，等.胎儿肺动脉超声多普勒流速曲线收缩期加速时间/射血时间比值产前预测新生儿呼吸窘迫综合征的价值[J].中华医学超声杂志:电子版,2013,10(5):394-398.

[19] Rasanen J ，Huhta J C，Weiner S ，etal. Fetal branch pulmonary arterial vascular impedance during the second half of pregnancy[J]. AMJ Obstet Gynecol ,1996,174 (5):1441-1449.

(2014-05-12收稿 2014-08-16修回)

(责任编辑尤伟杰)