腱鞘结核致腕管综合征7例

2014-07-19仓海斌章庆峻

武警医学 2014年12期

关键词：腕管腕部腱鞘

殷磊,仓海斌,章庆峻,陈伟,吴峥

临床经验总结

腱鞘结核致腕管综合征7例

殷磊,仓海斌,章庆峻,陈伟,吴峥

腱鞘结核；腕管综合征；手指

腕管综合征多由于正中神经在腕管内受到压迫，主要表现为手指麻木等神经症状[1]。临床上常见由外伤或腱鞘囊肿引起，而由结核引起的较为少见，容易误诊误治。2001-01至 2013-11，我院共收治腱鞘结核致腕管综合征7例，采取手术加抗结核治疗，使症状体征获得改善，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料本组7例，男2例，女5例；年龄23～74 岁，平均56岁，病程2～6个月。按部位：右腕4例，左腕3例。查体：所有病例腕部Tinels征及phalens征呈阳性，大鱼际肌萎缩(+～+++)，正中神经并发尺神经支配区感觉减退。腕部及手掌、手指掌侧饱满，有结节性包块，界限不清，局部不红，皮温不高，有揉面感，压痛明显，手指伸屈活动受限。无明显潮热、盗汗等全身症状。7例均有服用“地塞米松、泼尼松”病史，其中1例伴有干燥综合征。3例为手工作业者，其中1例女工长期从事毛笔生产， 5例他院误诊为腱鞘囊肿，予以局部封闭，短期内疼痛缓解，但随后病情迅速加重，造成手部功能的障碍。7例均以腕管综合征收住入院。辅助检查：所有患者行腕部X线片，未见异常。3例胸部X线片显示两肺陈旧性结核，查结核抗体(+)，结核菌素试验(+)；2例红细胞沉降率增高，其他5例正常。术前肌电图检查，正中神经运动传导速度基本正常，感觉传导未引出。B超及MRI检查提示腱鞘囊肿(图1)。

1.2 手术方法行臂丛阻滞麻醉，上臂缚气囊止血带，压力180～250 mmHg，时间60～90 min。以病变所在处为中心,沿大鱼际纹至腕横纹以近做“S”形切口(切口长度根据病变范围上下延长)。充分暴露后可见受累肌腱水肿，腱鞘滑膜增生，呈黄色干酪样或鱼肉状，弥漫性包裹肌腱，界限不清，正中神经卡压。切开腕横韧带，打开腕管，用尖刀沿肌腱顺行剥离，锐性剔除黄色或鱼肉状滑膜及腱鞘组织直至白色肌腱完全暴露，沿旋前方肌及桡骨远端表面完全剥离变性增生滑膜组织，术中注意保护正中神经，避免损伤。术中如发现正中神经外膜受累及，出现增厚时应做神经外膜松解。7例探查均无骨质破坏及肌腱断裂，术中生理盐水反复冲洗，常规置管引流，术中病变组织均行病理检查。病理报告示：肉芽肿性炎，提示结核(图2)。

1.3 术后处理术后常规应用抗生素预防感染，同时辅以消肿、神经营养药治疗，指导进行功能锻炼。请传染科会诊，按HRZ方案(利福平0.45, 1次/d；异烟肼0.3, 1次/d；吡嗪酰胺0.5, 3次/d)抗结核治疗，疗程6个月，每个月门诊复查。

1.4 评分标准按Kelly评分方法评价患肢功能(优：完全恢复正常；良：仍有轻度疼痛；可：仍有部分症状；差：症状同前或加重)[2]。

图1 左腕部腱鞘MR影像

A.矢状位MR示T2压脂序列斑片状稍高信号；B.水平位MR示伸肌腱和深浅屈肌腱鞘周围液体信号，腕管肿胀

图2 左腕部肌腱周围增生组织病理(HE×10)

1.5 结果术后随访6～24个月，平均13个月。7例手术伤口均一期愈合，无窦道形成，未出现神经血管肌腱损伤等并发症。4例术后 1 d疼痛消失，麻木症状明显减轻，3个月后手指屈伸活动改善，捏、握力明显增强，6个月后手指感觉恢复。1例因病变广泛，切口较长，术后出现切口瘢痕疼痛，较术前未见明显缓解。Kelly评分结果：优4例，可2例，差1例。

2 讨论

2.1 发病机制结核是常见病、多发病，全身各种组织器官都可以感染；而手腕部腱鞘结核则比较少见。近年来，结核发病率在全球呈逐年上升的趋势[3]，临床医师应提高警惕。结核菌可长期潜伏在人体内，当机体抵抗力低下时，结核菌可随时繁殖发病。发病机制多数由于结核杆菌经血行播散或局部结核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有人认为与外伤及牛等动物接触有关[4]。本组7例术前均行非手术治疗，疗效有限；均有口服激素或局部注射激素行封闭治疗行为，有可能抑制免疫能力导致炎性反应扩散。本组3例为手工作业者，其中1例女工长期从事毛笔生产。

腱鞘结核一般由血行播散或直接感染结核所致，结核引起指屈肌腱腱鞘炎，鞘囊水肿、增厚，腕横韧带及滑膜发生炎性反应、组织水肿及纤维化，最终造成腕管内容物增加，正中神经外在受压；而正中神经本身因结核破坏及炎性反应是内在受压的原因。正中神经的内、外受压可能是结核致腕管综合征的发病机制。大约半数腕管综合征表现为双侧发病，与之不同，本组病例均为单侧，提示发病机制不尽相同。

2.2 诊断要点本病缺乏特异的局部症状、体征、实验室检查和影像学表现，常导致误诊[5]。文献[6]报道误诊率为50%～88%。结合刘志刚等[7]总结的9条诊断要点，笔者认为术前诊断要注意：(1)从事手工作业者，特别有与动物皮毛接触史者；(2)单侧腕部发病，腕部或手掌饱满有揉面感伴有压痛；(3)红细胞沉降率轻度增高或正常；(4)结核抗体(+)，结核菌素试验(+)；(5)局部封闭或口服激素后手麻症状加重，肿块迅速增大。本病须与腱鞘囊肿、滑膜瘤、黄色素瘤、类风湿腱鞘滑膜炎及手腕部低毒性脓肿相鉴别。

2.3 治疗体会手术是主要的治疗方式。彻底行病灶清除、腕管松解能使症状改善，但最终恢复仍需系统的抗结核治疗[8,9]。特别是对腕管综合征非手术治疗无效的病例更需及时手术，一方面进行神经减压，改善症状并有利于神经功能恢复；另一方面获取病理诊断，早期确诊，以便调整治疗措施，进行系统地抗结核治疗。笔者对该病治疗体会：(1)避免误诊，积极手术；(2)不宜小切口或腔镜手术，应采用止血带下开放手术，术中锐性清除病灶；(3)术后正规应用抗结核药治疗6个月以上，定期复查；(4)术后3 d手指功能锻炼；(5)避免使用糖皮质激素局部封闭治疗和营养神经治疗，防止造成病灶扩散；(6)术前常规辅助检查无特异性，确诊依赖病理；(7)预后良好。

灵敏、特异、简便、快速的实验诊断方法缺乏是限制本病早期确诊的重要因素[10,11]。目前，对于本病仍缺乏系统的研究和分析，通过术前特异性检查技术的加强，以及与辅助科室的协同研究，一定会提高本病术前确诊率，避免误诊误治。

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