老年多器官功能不全综合征预后评估五种评分系统比较

赵志锐，王慧娟，张 鑫，郭 超，解立新

老年多器官功能不全综合征预后评估五种评分系统比较

赵志锐1，王慧娟2，张 鑫1，郭 超3，解立新1

目的 比较五种评分系统对评估老年多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)患者预后的价值。方法 共纳入465例MODSE患者并录入相应的各项临床指标，计算急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ/Ⅲ(APACHE Ⅱ/Ⅲ)、简化急性生理评分Ⅱ(SAPS Ⅱ)、序贯脏器衰竭评估评分(SOFA)、老年多器官功能不全评分(MODSES)五种评分。利用受试者工作曲线(ROC)分析得出评估预后的最佳评分系统。结果 APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、SOFA和MODSES的ROC曲线下面积分别为：0.768(95%CI,0.725-0.811)、0.796(95%CI,0.755-0.837)、0.789(95%CI,0.748-0.830)、0.746(95%CI,0.701-0.791)和0.783(95%CI,0.740-0.825)；五种评分系统中APACHE Ⅲ评分的灵敏度最高(0.780)和Youden指数(0.461)最大。APACHE Ⅱ评价预后的特异度最高(0.835)。结论 五种评分系统均能较好地评估MODSE患者的预后，诊断效能前3位的评分依次为APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和MODSES。

老年多器官功能不全综合征；预后评估

老年多器官衰竭( multiple organ failure in the elderly, MOFE) 是一种重要的临床综合征，起病隐匿，诱发因素轻，易被临床医师忽视。但是，一旦发生则来势凶猛，病情进展迅速，往往在短时间内同时或序贯出现2个以上器官功能衰竭，是导致老年危重患者死亡的重要原因[1]。MOFE的概念最早是由王士雯院士提出的，后于2004年制定了老年多器官功能不全综合征( multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)的专用诊断标准[2]。由于目前临床常用的评分系统并非专门为MODSE而设计，为比较各评分系统评价MODSE患者预后的价值，本研究共选取了五种评分系统，力求为MODSE预后评估及医疗资源的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 解放军总医院呼吸科、外科和急诊科重症监护室，2009-01-01至2014-03-31收治的65岁及以上MODSE患者。MODSE诊断标准采用《老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案, 2003)》[2]。病例排除标准：(1)入院后24 h内死亡；(2)住院期间因各种原因自动出院，未获知确切预后；(3)病历资料缺失，影响后续统计分析。

1.2 资料采集 收集患者一般信息、既往史、个人史、主要治疗措施及转归；入住重症监护室24 h内采集的基本生命体征、Glasgow昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)[3]、实验室检查指标(血常规、血生化、凝血指标、血气分析)等的最差值。依据患者入住重症监护室后28 d内是否死亡划分为死亡组和生存组。

1.3 分析方法 将病历系统收集得到的临床资料进行急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)[4]、急性生理及慢性健康状况评分Ⅲ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ, APACHE Ⅲ)[5]、简化急性生理评分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ, SAPS Ⅱ)[6]、序贯脏器衰竭评估评分(sequential organ failure assessment, SOFA)[7]、老年多器官功能不全评分(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly score, MODSES)[8]的计算并汇总。评分均参照文献方法计算。比较生存组与死亡组的基本情况、发病诱因、既往基础疾病和不同评分分值，采用受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线分析，计算各评分系统的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)、灵敏度、特异度、Youden指数，并确定最佳截断点。

2 结 果

2.1 一般情况 465例中，男299例，女166例；年龄65～96岁，平均(77.1±7.1)岁。生存组188例，死亡组277例，总病死率为59.57%。生存组平均(75.9±7.2)岁，低于死亡组(78.0±6.9)岁，差异有统计学意义(P<0.05)；生存组男115例，女73例，死亡组男184例，女93例，两组性别比构成无统计学差异。生存组功能障碍器官数少于死亡组，差异有统计学意义。生存组GCS分值高于死亡组(P<0.001)，而死亡组APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、SOFA和MODSES分值均高于生存组，差异均有统计学意义(表1)。MODSE第一位的发病诱因是感染，占病例总数的79.6%；其中肺部感染最常见，占以感染为诱发因素患者总数的83.5%，其他部位感染合计16.5%。在统计的患者发病前已患的11种基础疾病中，93.3%的患者患有1种及以上的基础疾病，同一患者最多患有6种基础疾病。基础疾病患病率前五位依次为：高血压(57.9%)、冠心病(44.3%)、糖尿病(27.3%)、脑血管疾病(26.7%)、慢性阻塞性肺疾病(18.5%)。

比较指标生存组(n=188)死亡组(n=277)P体重指数(kg/m2)23.09±4.4022.26±4.50 0.052基础疾病种类2.42±1.382.36±1.360.647功能障碍器官数2.76±0.873.73±1.04<0.001GCS(分)11.89±4.067.77±4.58<0.001APACHEⅡ(分)18.99±6.7526.55±7.67<0.001APACHEⅢ(分)64.35±24.3296.10±29.74<0.001SAPSⅡ(分)39.43±14.4858.21±17.98<0.001SOFA(分)5.96±3.409.49±4.21<0.001MODSES(分)9.58±3.9714.05±4.18<0.001

2.2 ROC分析结果 五种评分系统的结果分别是AUC0.746～0.796；APACHE Ⅲ的灵敏度(0.780)最高，而APACHE Ⅱ的特异度 (0.835) 最高；APACHE Ⅲ评分反映诊断试验真实性的指标Youden指数(0.461)最大，但按照P=0.05的检验水准，尚不能认为APACHE Ⅱ(P=0.113)、SAPS Ⅱ(P=0.381)、SOFA(P=0.052)和MODSES(P=0.319)的Youden指数与APACHE Ⅲ的Youden指数差异有统计学意义；APACHE Ⅲ的最佳截断点为71.5(表2)。

表2 五种评分系统对MODSE患者预后评估价值比较

注：MODSE表示老年多器官功能不全综合征； ①P值是各AUC与0.5比较的结果，表示有无诊断能力

3 讨 论

曾有学者将MODS描述为：急性威胁生命的全身性稳态破坏后，序贯出现的隐匿、可逆的两个或两个以上器官系统功能障碍。尽管人类对MODS发病机制的认识在逐渐加深，但MODS仍是危重患者的主要死因[9]。“隐匿”暗藏着风险，“可逆”又让我们看到希望，与MOFE简单地将器官衰竭划分为“存在”和“不存在”不同，MODSE的概念反映了病情变化的连续性，有利于器官功能的恢复及MOFE的早期预防和治疗。对于多器官受累的MODSE，要做到早期诊断、预防、及时评估预后并调整治疗方案，评分系统可能是目前能够依靠的最佳手段。

由于MODSE病变器官的多样性和复杂性，临床工作中经常采用综合多种指标的评分系统来评估病情及判断预后。在本研究比较的五种评分系统中，APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和SOFA均是重症监护室应用较广、评价较高的评分系统，但均不是针对MODSE而设计的；而MODSES则是针对MODSE建立的一种较新的评分系统，既往研究不多。APACHE Ⅱ评分系统是一种早期的、复杂而可靠的评价工具[10]，是一种比较成功的评分系统，经常在评分系统对比研究中作为参照。本研究发现，APACHE Ⅲ不仅灵敏度最好，其反映诊断价值真实性的指标Youden指数也同样最高，对AUC进行比较后发现APACHE Ⅲ> SAPS Ⅱ> MODSES> APACHE Ⅱ> SOFA。既往一项关于评分系统对心源性休克合并急性心肌梗死患者预后评估价值的研究也显示，SAPS Ⅱ和APACHE Ⅲ的AUC大于APACHE Ⅱ[11]。综合分析反映准确度、真实性和诊断价值的指标后，诊断效能前3位的评分依次为：APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和MODSES。APACHE Ⅲ增加了5个参数并引入了酸碱评分及神经学评分，更全面地考查了脏器功能紊乱情况[12]，其优良的诊断效能在笔者针对MODSE预后评估的对比研究中也得到了证实，但增加实际工作中的评分计算工作量是其不足之处。而SAPS Ⅱ纳入指标也较多，曾有研究发现对于老年患者SAP Ⅱ 预测死亡的能力优于APACHE Ⅱ[13]，本研究也证实了这点。在本研究中，MODSES的诊断效能优于APACHE Ⅱ和SOFA，但作为新建立的有针对性的评分系统，还需要更多的大样本验证并且有进一步改进的空间和必要。与临床上常用的APACHE Ⅱ评分系统相比较，SOFA评分系统观察指标较少，评分方法简单，更易于临床操作[14]，但这很可能也是本研究中该评分系统表现欠佳的重要原因；通过对比其与APACHE Ⅲ Youden指数的差异，P值(0.052)已接近0.05的检验水准，如果继续扩大样本量，有可能发现二者存在差异。

本研究表明，评分系统可以在MODSE患者预后评估方面发挥重要的作用，但作为一个单中心的研究，受病例数量等因素制约，难免存在局限性。目前，针对MODSE专用评分系统的研究还很少，面对该病的防治现状有必要尽早建立、验证并推广可靠有效的MODSE专用评分系统，希望有更多的医务工作者投入到这个意义重大的研究上来，以大幅降低该病病死率，改善患者生活质量。

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(2014-08-03收稿 2014-09-19修回)

(责任编辑 武建虎)

Application of five scoring systems to prognostic evaluation in multiple organ dysfunction syndrome in the elderly

ZHAO Zhirui1, WANG Huijuan2, ZHANG Xin1, GUO Chao3, and XIE Lixin1.

1. Department of Respiratory Disease, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China; 2. Department of Respiratory Disease, Beijing ChaoYang Hospital, Beijing 100020, China; 3. Department of Cardiovascular Disease, Fu Wai Hospital, Beijing 100037,China

Objective To compare the prognostic value of five scoring systems in patients with multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE). Methods In this study, we collected the clinical data of 465 patients with MODSE. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅲ (APACHE Ⅲ) score, Simplified Acute Physiology Score Ⅱ (SAPS Ⅱ), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score and Multiple Organ Dysfunction Syndrome in the Elderly Score(MODSES) were all calculated. The prognostic values of five scoring systems were evaluated by receiver operator characteristic(ROC) curve. Results In receiver operating characteristic curve analysis, the area under the curve was 0.768( 95%CI, 0.725-0.811) for APACHE Ⅱ, 0.796(95%CI, 0.755-0.837) for APACHE Ⅲ, 0.789(95%CI, 0.748-0.830) for SAPS Ⅱ, 0.746(95%CI, 0.701-0.791) for SOFA and 0.783(95%CI, 0.740-0.825) for MODSES, APACHE Ⅲ had the highest sensitivity of 0.780, and APACHE Ⅱ had the highest specificity of 0.835. Conclusions The five scoring systems showed satisfactory forecasting ability in prognostic prediction of patients with MODSE. The scoring systems with high prognostic values are APACHE Ⅲ, SAPS Ⅱ and MODSES.

multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; effectiveness evaluation

国家自然科学基金(81170008)

赵志锐，硕士研究生，医师，E-mail：georgezzr@163.com

1.100853北京，解放军总医院呼吸科；2.100020，北京朝阳医院呼吸科；3.100037北京，阜外心血管病医院心血管内科

解立新，E-mail：xielx@263.net

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