经皮冠状动脉介入治疗中血栓抽吸导管的应用

陈伟良，蒋娟妹，岳玉国，王素芬，赵新国

经皮冠状动脉介入治疗中血栓抽吸导管的应用

陈伟良，蒋娟妹，岳玉国，王素芬，赵新国

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)中出现无复流或慢复流时应用血栓抽吸导管的安全性和有效性。方法 选择行PCI时发生无复流或慢复流患者56例，随机分为抽吸组26例和对照组30例，抽吸组除常规处理外立即使用血栓抽吸导管，分析比较两组术后TIMI分级、TIMI心肌灌注(TMP)分级、心肌酶谱、ST-T改变、LVEF及随访30 d的主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular event, MACE)发生率。结果 抽吸组TIMI及TMP分级，心肌酶谱及LVEF均优于对照组，出现缺血性ST段抬高的患者数少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但MACE在两组间无统计学差异(P>0.05)。结论 PCI时出现无复流或慢复流时应用血栓抽吸导管有助于改善罪犯血管远端的心肌灌注及术后心功能，减轻慢复流或无复流对心肌的损伤。

冠心病；经皮冠状动脉介入；抽吸；支架；冠状血管造影术

随着经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)技术普及推广，PCI术中无复流/慢复流的病例逐渐增多[1]。PCI中无复流/慢复流一旦发生，将造成心脏微循环障碍和心功能恢复不良，导致心室重构，严重影响患者的预后，因此如何减少无复流/慢复流的发生，减轻其危害成为临床关注的热点。无复流/慢复流现象的实质为PCI过程中，斑块和血栓碎裂脱落，引起病变血管远端大量微小血管栓塞[2]。本研究旨在探讨PCI中发生无复流/慢复流时，应用血栓抽吸导管能否减少微小血管栓塞，进而减轻心肌损伤，改善预后。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009-04至2012-04在我院住院行PCI术的患者56例，其中男34例，女22例，平均年龄(74.5±15.3)岁。入选标准：(1)PCI中发生了无复流/慢复流；(2)病变位于冠状动脉近段或近、中段；(3)病变近端血管无明显弯曲；(4)相关动脉直径≥3 mm；(5)病变部位为完全闭塞或次全闭塞。符合入选条件的病例一旦发生无复流/慢复流，操作技师立即以投币方式将患者随机分为抽吸组26例和对照组30例，其中抽吸组男15例，女11例，年龄(72.0±12.7)岁，涉及病变血管包括左前降支(9例)、左回旋支(7例)和右冠状动脉(10例)，其中急性心肌梗死4例；对照组男19例，女11例，平均(77.6±17.8)岁，涉及病变血管包括左前降支(13例)、左回旋支(11例)和右冠状动脉(6例)，其中急性心肌梗死6例。两组患者在性别、年龄、病变血管及病变类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 抗凝、抗血小板药物及PCI 非急诊患者术前5 d开始服用氯吡格雷(商品名：波立维，赛诺菲公司)75 mg/d或术前1 d波立维300 mg顿服，阿司匹林(拜尔公司)100 mg/d，低分子肝素(商品名：速避凝，赛诺菲公司)0.4 ml，2/d，术后均使用5 d。急诊患者均波立维600 mg顿服、阿司匹林(拜尔公司)300 mg嚼服、速避凝0.4 ml，2/d。PCI经桡动脉或股动脉途径、支架的大小、数量及PCI策略均由第一术者决定。术中静脉应用肝素8000～10 000 U，手术每延长1 h追加肝素1000 U。术中出现无复流/慢复流时立即给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班(商品名：欣维宁，武汉远大公司)冠状动脉内推注10 μg/kg，继以0.15 μg/(kg·min)静脉泵入持续36 h。抽吸组患者同时使用Diver CE血栓抽吸导管(INVATEC公司)抽吸血栓。低分子肝素术后均使用5 d，波立维75 mg/d服用1～1.5年，阿司匹林100 mg/d终身服用。

1.3 无复流/慢复流的判定 血管开通后(残余狭窄<20%)冠脉向前的血流仍≤2级(TIMI分级)，或再次扩张或置入支架后血流分级反而降低，通过指引导管冠脉内注射硝酸甘油200 μg，解除冠脉痉挛血流仍无有效恢复，重复造影除外冠状动脉夹层及动脉瘤等并发症引起，视为本研究所指无复流/慢复流。

1.4 血栓抽吸方法 抽吸组一旦发生无复流/慢复流,在替罗非班治疗的同时，经导丝直接送Diver CE血栓抽吸导管至目标病变近端，导管尾端接50 ml注射器持续负压下送至冠状动脉远端，然后负压吸引下缓慢回撤抽吸导管，重复2～3次，再次行冠状动脉造影。

1.5 观察指标及随访 (1)血流由两名经验丰富的专家判定，将X线摄像速度设置为25桢/s，TIMI血流分为0～3级；以TIMI心肌灌注(TMP)分级反映心肌组织水平灌注(0～3级)[3]。(2)手术前后行心电图检查并分别采集血液标本，检测心肌酶谱(CK、CK-MB)，将手术前后心肌酶谱进行比较，得到△CK与△CK-MB(术后-术前)，观察心肌酶谱变化。(3)心电图亦与术前结果比较，出现进一步心肌缺血损伤改变者为阳性，包括在原基础上ST抬高≥0.1 mV，或由正常变为压低≥0.05 mV，或正常T波变为倒置。(4)术后1周行心脏彩超检查，测定左室射血分数(LVEF)。(5)出院后由指定医师随访30 d，统计心源性猝死、再发心肌梗死、需住院治疗的心功能不全及再次血运重建治疗等主要心血管事件。

2 结 果

2.1 PCI后TIMI、TMP分级比较 抽吸组和对照组PCI后0～1级血流的病例数，无论是TIMI分级还是TMP分级，均无统计学差异，但2级和3级血流的病例数抽吸组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 两组PCI术后心肌酶、ST-T及LVEF比较 PCI术后两组患者心肌酶(CK、CK-MB)均有不同程度升高，对照组△CK和△CK-MB均明显高于抽吸组，差异有统计学意义(P<0.05)。抽吸组有8例术后即刻心电图检查提示缺血性ST-T改变，占30.8%(8/26)；而对照组有17例，占56.7%(17/30)，两者差异有统计学意义(χ2=5.658,P=0.015)。术后1周超声检查提示抽吸组LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 两组患者PCI后TIMI分级和TMP分级比较 (n；%)

组别△CK(U/L)△CK⁃MB(U/L)LVEF(%)抽吸组(n=26)25．7±14．87．2±4．455．4±10．3对照组(n=30)64．3±29．015．6±8．845．4±8．2t2．7402．2652．140P0．0080．0300．036

2.3 随访结果 随访30 d，对照组仅有1例因心力衰竭加重再次入院，而抽吸组无心源性猝死、再发心肌梗死、需要住院治疗的心功能不全及再次血运重建治疗等MACE发生，两组MACE发生率无统计学差异(χ2=0.882，P=0.536)。

3 讨 论

3.1 PCI与无复流/慢复流 PCI的意义在于消除或减轻冠状动脉粥样斑块，亦包括血栓对冠脉血流的影响，恢复或改善心肌的血供，在此过程中粥样斑块和血栓的破碎脱落的碎屑等，随冠脉血流前行造成病变远端大量微小血管栓塞，一般认为这是无复流/慢复流的重要原因[3]。那么斑块的性质和血栓负荷在无复流/慢复流的形成中扮演重要角色。急性心肌梗死患者冠状动脉内血栓负荷重，故无复流/慢复流多发生于急诊PCI的患者，也是急性心肌梗死病变“罪犯”血管开通后心肌组织不能得到有效血流灌注的主要原因[4]。但无复流/慢复流绝不是急性心肌梗死后急诊PCI的专利，本研究中56例发生无复流/慢复流的患者中，急性心肌梗死的患者仅10例，大多为非急性心肌梗死患者，其发生无复流/慢复流可能与部分“靶斑块”易于破碎，而细小碎裂组织造成微小血管栓塞有关，马春梅等[5]指出，无复流/慢复流发生与冠脉斑块的构成、形态等关系密切。

3.2 抗凝、血栓抽吸导管与无复流/慢复流 急性心肌梗死患者血栓负荷高，所以急诊PCI术时无复流/和慢复流发生率较高，故抗凝减轻血栓负荷及抽吸血栓成为治疗急诊PCI时，无复流/慢复流的两种行之有效的方法[6，7]，但对于非急性心肌梗死患者国内外研究较少。本研究发现，尽管非急性心肌梗死患者血栓负荷轻，但使用血栓抽吸导管亦能有效地处理其在介入治疗中出现的无复流和慢复流，其中抽吸组PCI后TIMI血流2级和3级的患者分别为3.8%和96.2%，明显高于对照组(P<0.05)，而且反映组织灌注情况的TMP血流2级和3级的患者数也较后者多，项金洲等[8]使用血栓抽吸导管处理急性冠脉综合征患者无复流/慢复流时，得到相近的结果。但笔者没有发现TIMI血流0～1级及TMP血流0～1级在两组之间的差异(P>0.05)，考虑可能和样本较小，经积极处理后0～1级血流发生率较低有关。血栓抽吸导管不仅仅能抽吸血栓，而且也能抽吸脱落破碎的斑块，可能是有效处理非急性心肌梗死患者无复流/慢复流的重要原因。

3.3 无复流/慢复流与心肌 无复流/慢复流为PCI过程中心肌组织灌注后或改善灌注后，于组织水平再次中断灌注的过程。一旦发生心肌再次受到损伤，缺血的范围也可能进一步扩大，其结果为心室的扩张和重构，影响心功能恢复，造成恶性心律失常等并发症，严重影响PCI患者的预后[9]，而且无复流/慢复流存在时间越长对心肌损害越严重。目前多数研究集中于急性心肌梗死患者，认为血栓抽吸导管可进一步改善患者的心肌灌注，使ST段回落提前，有助于心功能的恢复[10，11]。本研究表明，非心肌梗死患者PCI中发生无复流/慢复流均对心肌有一定损伤，心肌酶有不同程度的升高，但抽吸组明显低于对照组，术后即刻心电图检查提示缺血性ST-T改变的也较对照组少，术后1周LVEF高于对照组，提示血栓抽吸导管亦可改善非心肌梗死患者无复流/慢复流时的心肌灌注，减少对心肌损害，但30 d的随访两组MACE发生率无统计学差异，考虑可能和随访时间、样本小等有关。

[1] Nakazawa G, Tanabe K, Onuma,etal. Efficacy of culprit plaque assessment by 64-slice multidetector computed tomography to predict transient no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention[J]. Am Heart J， 2008,155(6):1150-1157.

[2] Amano H, Wagatsuma K, Yamazaki J,etal. Virtual histology intravascular ultrasound analysis of attenuated plaque and ulcerated plaque detected by gray scale intravascular ultrasound and the relation between the plaque composition and slow flow/no reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention[J]. J Interv Cardiol, 2013,26:(3)294-301.

[3] Muller O, Trana C, Eeckhout E. Myocardial no-reflow treatment[J]. Curr Vasc Pharmacol, 2013,11(2):278-285.

[4] Peng Y, Jiahui L, Aili L,etal. Garlicin attenuates reperfusion no-reflow in a catheter-based porcine model of acute myocardial infarction[J]. Artif Cell Blood Sub, 2012,40(4):285-289.

[5] 马春梅, 叶道斌, 毛积分, 等. 中青年冠状动脉粥样硬化危险因素分析[J]. 武警医学, 2012,23(4):309-311.

[6] Pierrakos C N, Bonios M J, Drakos S G,etal. Mechanical assistance by intra-aortic balloon pump counterpulsation during reperfusion increases coronary blood flow and mitigates the no-reflow phenomenon: an experimental study[J]. Artif Organs, 2011,35 (9): 867-874.

[7] Huang D, Qian J, Ge L,etal. Restoration of coronary flow in patients with no-reflow after primary coronary interVEntion of acute myocaRdial infarction (RECOVER)[J]. Am Heart J, 2012,164 (3): 394-401.

[8] 项金洲, 罗松辉, 胡良焱, 等. 血栓抽吸导管在ACS急诊PCI的临床应用研究[J]. 血栓与止血学,2011,17(5):203-206.

[9] Ikenaga H, Ishihara M, Inoue I,etal. Longitudinal extent of lipid pool assessed by optical coherence tomography predicts microvascular no-reflow after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Cariol, 2013,62(2):71-76.

[10] Bozbeyoglu E, Satilmis S, Aksu H. Impact of clopidogrel resistance on ST-segment resolution and no-reflow in acute myocardial infarction with ST-elevation patients treated with a primary percutaneous coronary intervention[J]. Coronary Artery Dis, 2012,23(8):523-527.

[11] 何贵新, 潘朝锌. 血栓抽吸导管对急性心肌梗死患者心肌灌注水平影响的临床研究[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2010,12(10):876-878.

(2013-10-12收稿 2013-11-19修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Application of thrombus aspiration catheter to percutaneous coronary intervention

CHEN Weiliang, JIANG Juanmei, YUE Yuguo, WANG Sufen, and ZHAO Xinguo.

Department of Cardiology, Zhejiang Provincial Corps Jiaxing Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Jiaxing 314000,China

Objective To study the effects and safety of thrombus aspiration catheter on myocardial reperfusion in case of slow flow or no-reflow during percutaneous coronary interventions(PCI) in patients. Methods Fifty-six patients exhibited slow flow or no-reflow during PCI in this hospital from April 2009 to April 2012. They were randomly divided into aspiration group (26 cases) and control group (30 cases).TIMI flow grade, TIMI myocardial perfusion (TMP)grade, myocardial enzymes(CK, CK-MB) values, left ventricular ejection fraction(LVEF), incidence of ischemic ST segment elevation and main adverse cardiovascular event (MACE) during 30 days follow-up after operation were compared. Results The differences in TIMI, TMP, CK, CK-MB, LVEF and incidence of ischemic ST segment elevation between the two groups were statistically significant(P<0.05), and the aspiration group was superior in these aspects to the control group, but no significant difference was found in MACE(P>0.05). Conclusions The use of thrombus aspiration catheter in case of slow flow or no-reflow during PCI is an effective method to increase distal myocardium perfusion of criminal vessel, improve heart function after operation and relieve myocardial damage due to slow flow or no-reflow.

coronary artery disease;percutaneous coronary intervention; aspiration; stent; angioplasty

陈伟良，本科学历，副主任医师，E-mail: 13867384859@163.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院心内科

通迅作者:岳玉国，E-mail: yueyuguo@gmail.com

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