因血小板减少血涂片复检出疟原虫

王 庚，陈 倩，王 欣，吴 卫，张建平，崔 巍

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科， 北京 100730

·短篇论著·

因血小板减少血涂片复检出疟原虫

王 庚，陈 倩，王 欣，吴 卫，张建平，崔 巍

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科， 北京 100730

血小板减少；间日疟原虫；恶性疟原虫；血常规复检规则

近年来，自动化血细胞分析复检工作的普遍开展，不但提高了血常规结果的可靠性，也提高了血液寄生虫的检出率，尤其是疟原虫的检出。本文报告笔者通过血常规复检发现的5例疟原虫病例的形态学和血常规特点。

资料和方法

对象

5例患者于2011年7月至2014年1月就诊于北京协和医院，其相关生活史及临床表现如下：

病例1，男，34岁，7月上旬到内蒙古出差，同寝室室友出现高热寒战症状，回京后半月余因发热、寒战，就诊于本院感染内科，发热特点为隔日发热，时间为19 ∶00至20 ∶00。

病例2，男，46岁，于非洲和东南亚旅游归来后发热，就诊于本院急诊科。主诉在非洲时曾被蚊虫叮咬，但未服用国家配发的抗疟药。

病例3，男，54岁，于坦桑尼亚工作归来后发热、惊厥，并被诊断为重型肺炎，因昏迷就诊于本院急诊科。

病例4，男，43岁，所罗门群岛人，来我国后出现发热、上呼吸道感染症状，就诊于本院急诊科。

病例5，男，50岁，非洲某国来华工作外交官，来京1周后出现发热、寒战，就诊于本院急诊科。

仪器和试剂

Sysmex XE 5000全自动血细胞分析仪、Sysmex SP 1000全自动推片染片机，均为日本Sysmex公司生产。瑞士吉姆萨染色试剂(A、B液)，为珠海贝索生物技术有限公司产品。80i型普通光学显微镜，为日本Nikon公司产品。CLINITEK 500尿液干化学分析仪、Dimension EXL with LM全自动整合式生化分析仪，为德国SIEMENS公司产品。

血细胞形态学检查

5例患者血常规标本在全自动血细胞分析仪上检测，触发血常规复检规则[1- 2]，经自动推片染片机染色后进行血涂片复检，于显微镜下观察。

结 果

血常规主要参数

5例患者均表现为血小板减少，血小板计数(16～48)×109/L；4例白细胞正常，1例轻度降低；红细胞均正常；4例血红蛋白正常，1例轻度降低(表1)。

血涂片镜检结果

病例1和4可见间日疟原虫环状体、滋养体、裂殖体及配子体(图1)，2例患者红细胞感染间日疟原虫后均发生肿胀且红细胞上可见薛氏小点。

表 1 5例患者血常规主要参数

RBC：红细胞；HGB：血红蛋白；WBC：白细胞；PLT：血小板

病例2、3和5可见恶性疟原虫环状体(图2)，病例2可在外周血找到罕见的未成熟裂殖体(图3)，该3例患者红细胞感染恶性疟原虫后未发生肿胀。

病例5在急诊科进行血小板复检采用的是显微镜下手工计数法，经血小板稀释液稀释后将血液标本充入计数板，血小板计数结果为124×109/L，与仪器法检测血小板计数结果38×109/L相差甚远(图4)。进一步采用血液标本推片、染色后复检，在血液标本中找到大量恶性疟原虫环状体。

图 1 间日疟原虫形态(箭头)A.配子体；B.环状体；C.滋养体；D.裂殖体

图 2 恶性疟原虫环状体形态A.薄血膜；B.厚血膜

讨 论

近两年，本院收治的发热患者中疟原虫检出概率明显高于10年前，且所检出的疟疾患者均为输入性，为非洲、东南亚各国来华工作者或旅游归来者。虽然我国为赴非洲人员在出国前均配发了抗疟药物，但个别感染者在当地被蚊虫叮咬后并未及时服药，而在归国后不久出现症状并确诊为疟疾，此类患病者屡见不鲜。

疟疾患者脾脏肿大、脾功能亢进、脾脏吞噬能力显著增强[3]。恶性疟原虫引起的脾肿大最为显著，间日疟和三日疟患者脾肿大程度较轻；各类疟疾患者，因脾功能亢进而出现血小板减少，故临床上可通过血涂片复检血小板而发现疟原虫感染。本组5例患者均在做血常规检测时，因血小板减少触发血常规复检规则(血小板<80×109/L)进行血涂片复检发现疟原虫感染。

图 3 恶性疟原虫未成熟裂殖体及配子体形态A.环状体；B.未成熟配子体；C、D.未成熟裂殖体

图 4 恶性疟原虫形态学检测图 A.血小板稀释液充入计数板中的恶性疟原虫及血小板，两者很难区分(红色箭头)；B.厚血膜涂片中的恶性疟原虫(绿色箭头)；C.薄血膜涂片中的恶性疟原虫(绿色箭头)

疟原虫与其他形态相近的血液内寄生虫的鉴别要点：(1)疟原虫均为红细胞内感染；(2)使用瑞氏吉姆萨染色方法时，疟原虫的核染紫红色，胞浆染蓝色；(3)疟原虫胞浆内可见疟色素颗粒；(4)被感染的红细胞可有形态学改变。目前WHO推荐的疟原虫染色方法是吉姆萨染色，在此染色条件下间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟的疟色素颗粒分别呈现金棕色、粗黑色、明显而粗大的深棕色和明显的深棕色。疟色素颗粒分布和排列方式是疟原虫发育不同时期的鉴别要点之一，但在鉴别疟原虫虫种和原虫发育的不同时期，疟色素颗粒的颜色并不是唯一的鉴别要点。国内标准要求将厚、薄两种血膜涂在同一张玻片上，染色前需用甲醇固定薄血膜，操作起来相对繁琐。同一张玻片制作两种血膜标本的制作模式，所需血量相对较少，而对于提高阳性检出率这一点，血量减少无疑是一个较大的影响因素。鉴于此，本实验室通常采用瑞氏吉姆萨混合染色，该方法既利于疟原虫染色，也利于血细胞染色，面对未明确诊断为疟疾的血液标本，在查找疟原虫的同时观察患者的血细胞形态，可使临床检验工作更加完善而充分。用3张玻片制作1张厚血膜和2张薄血膜，油镜下观察100个厚血膜视野和200个薄血膜视野，未发现疟原虫，方可出示阴性报告。随着分子生物学技术的快速发展，聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)技术、环介导等温扩增法(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)等技术进一步提高了检测疟原虫的灵敏度和特异性，并可同时检测4种疟原虫虫种[4- 5]。

本组病例1和4为感染间日疟原虫患者，红细胞感染间日疟原虫后几乎均会肿胀，且红细胞上常见薛氏小点；滋养体形态各异，虫体显得极为活跃，环状体占被感染红细胞的1/3；配子体占满整个红细胞，核大而疏松，疟色素多而分散；成熟裂殖体充满红细胞，通常为10～24个裂殖子且排列不规则，疟色素集中[6]。

病例2、3和5为恶性疟原虫感染患者，恶性疟原虫感染红细胞通常不会肿胀，环状体占被感染红细胞的1/5，外周血涂片中罕见恶性疟原虫未成熟裂殖体，未成熟裂殖体核小而致密并开始分裂，疟色素集中于中央，未成熟的配子体核已不似环状体时紧密而显得较为疏松，棕黑色疟色素颗粒多分布于核周[6]。其中病例5首先采用手工计数法进行复检，未能通过镜检找到血小板减少的原因；血涂片复检后，在血液标本中找到大量恶性疟原虫环状体。血小板稀释液充入计数板的恶性疟原虫极易与血小板混淆，提示在血小板减少时，选择血涂片复检更易发现疟原虫。

疟原虫感染患者在做全血细胞分析时，白细胞散点图表现不一。疟原虫代谢产物疟色素在疟原虫裂殖体成熟后，从红细胞中释放出来，继而被宿主中性粒细胞所吞噬。吞噬了疟色素的中性粒细胞的侧向角散射光强度发生改变，在以侧向角散射光强度和侧向荧光强度进行白细胞分类为原理的Sysmex XE- 5000全自动血细胞分析仪上，患者嗜酸性粒细胞与中性分叶核粒细胞两群细胞不能完全分开(图5)，不同于嗜酸性粒细胞增多症患者的白细胞散点图，这与文献报告结果[7]完全一致。

图 5 疟原虫和嗜酸性粒细胞散点图A.疟原虫分布位置(箭头)；B.嗜酸性粒细胞分布位置(箭头)

综上，本组5例患者均在做血常规检测时，因血小板减少触发血常规复检规则进行血涂片复检而发现疟原虫感染。白细胞正常或减低，部分患者外周血可见幼稚粒细胞；有些患者在病情发展至一定时期时，还会因疟原虫破坏红细胞而出现贫血。血小板减少是疟疾患者血常规检查的常见变化，因此血涂片复检对发热待查患者尤为重要。在进行血常规复检时，一旦怀疑血液内可能存在寄生虫，要结合临床诊断和必要的临床表现，提高对血液寄生虫的检出率，减少误诊和漏诊概率。

[1]Cui W, Wu W, Wang X, et al. Development of the personalized criteria for microscopic review following four different series of hematology analyzer in a Chinese large scale hospital [J]. Chin Med J, 2010,123:3231- 3237.

[2]北京协和医院血细胞分析复检规则制定组. Siemens Advia 2120血细胞分析仪复检规则的制定及应用[J]. 中华检验医学杂志, 2010,3:674- 679.

[3]纪爱萍,甘绍伯,冯曼玲, 等. 疟疾伴发血小板减少的临床观察[J]. 中国人兽共患病杂志,2000,16:118.

[4]汪圣强,周华云,李宗刘, 等. SYBR GreenⅠ染料法定量PCR用于人体疟原虫定量检测及虫种鉴别的研究[J]. 中国血吸虫病防治杂志,2011,23:677- 681.

[5]易海华,祝长青,孙慧宇, 等. 应用LAMP技术对4种疟原虫进行属种鉴定的初步研究[J]. 中国媒介生物学及控制杂志,2011,22:355- 358.

[6]吴观陵.人体寄生虫学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2005.

[7]戴燕,潘志文，张志英, 等. XE- 2100血细胞分析仪嗜酸粒细胞异常散点图报警筛选疟原虫感染的研究[J]. 中华检验医学杂志, 2008,31:763- 766.

崔 巍 电话：010-69159713，E-mail：cuiw@pumch.cn

R382.9；R446.11+1

A

1674-9081(2014)03-0327-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.016

2014- 05- 04)