标准化病人规范化培训流程

陈 适，朱慧娟，陈 未，潘 慧，赵 峻，杨 萍，管远志

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1内分泌科 卫生部内分泌重点实验室 2心内科 3教育处，北京 1007304中国医学科学院 北京协和医学院教务处，北京 100730

·教学与科研·

标准化病人规范化培训流程

陈 适1，朱慧娟1，陈 未2，潘 慧3，赵 峻3，杨 萍4，管远志4

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1内分泌科 卫生部内分泌重点实验室2心内科3教育处，北京 1007304中国医学科学院 北京协和医学院教务处，北京 100730

标准化病人；培训

标准化病人(standardized patients，SP)，又称为病人指导者(patient instructor)，指那些经过标准化、系统化培训后的正常人或患者，他们能准确地表现患者临床病状，记录、评估医学生的临床操作技能，并能向学生提出反馈意见。SP教学搭建了医学生从医学理论知识到临床实践之间的桥梁，在现代医学教育中发挥着重要的作用。所以，SP的培训非常重要，SP培训的质量很大程度上影响了医学教育的质量[1]。

北京协和医学院的SP应用

1963年，霍华德博士在心理学教学中，首先应用SP训练学生的问诊和查体，并由SP对学生的检查进行评估。之后，SP作为一种新的教学手段，逐步进入医学教育领域。在我国，1993年，华西医科大学培养出了第一批SP。北京协和医学院因其具有精英教育、服务大众的特点，历年来学生少而患者资源相对丰富，且患者教学顺应性较好，所以一贯开展完全结合的患者的临床教学模式且坚持较好。但是，随着社会发展，患者自我保护意识不断增强，且作为教学和考试患者所代表的标准化欠佳，所以北京协和医学院自1999年来引入SP用于诊断学问诊教学。2003年，北京协和医学院通过美国中华医学基金会资助的“学生评估计划项目”筹建了SP队伍和相关的教师队伍，2007年初步形成了一支以北京协和医学院教务处为牵头者、临床学院教育处为主要组织者、多学科协作的较稳定的SP培训队伍。2011年再次向社会招聘SP并进行规范化培训及管理。

协和的SP教学不仅仅强调医学生医学诊断内容的正确性，还强调医患沟通能力和在临床复杂场景下的正确应对能力，强调学生在临床工作中的综合素质。期间学校依据自身的教学发展需要，不断完善SP的培训与管理，逐步形成依托于北京协和医学院(教务处)、北京协和医院(临床学院教育处、相关临床教研室)、北京协和科技开发有限责任公司等机构的管理模式，并通过SP研究项目不断摸索SP师资团队的运作模式。目前SP的教学范围主要应用于学生的诊断学教学、学生早期接触临床的模拟沟通以及高年级学生临床实习出科考试中，并不断探索以向更多应用领域推广。SP队伍培训、管理的规范化及SP培训教师团队、培训教材规范化是近年来北京协和医学院SP工作的主要内容[2]。

SP应具备的素质和条件

在临床教学和考核中，SP需要模拟临床病人向学生提供疾病信息和身体检查表现，所以高素质的SP需要具备相应的素质和条件。首先，SP需有奉献精神。目前国内SP多为兼职，收入有限，所以成为SP最重要的条件为奉献精神和责任心。其次，SP的工作需要很强的学习能力和模仿能力。如心绞痛SP需要了解心绞痛的病因、临床表现和各种病情发展的后果，并能理解和掌握具体病史。SP的工作和演员十分类似，所以SP需首先弄清病例的所有内容，按病例的要求扮演病人。最后，SP还要有良好的沟通能力和身体条件。SP工作不仅仅是表演，还有一项重要的任务，是对学生问诊和查体过程及时反馈点评，所以沟通能力也非常重要[3]。

SP的规范化培训

SP在医学教学中需要扮演病人、评估者、教学指导者等多种角色，所以，其培训需要拟定完整的培训计划，并根据SP的角色分阶段进行；同时，在培训过程中要注意不断总结、改进以提高培训质量。SP的培训可分为招募阶段、基础培训阶段、演练阶段、试演阶段、试评阶段、总结阶段和认证阶段。同时，SP的培训不仅体现在入门需要培训和认证，还有日常的团队建设和阶段认证(图1)。

图 1 SP规范化培训流程示意图SP：标准化病人

SP的招募和基础培训阶段

目前我国的SP工作方式仍延续着兼职和志愿者的模式，其招募以社会招募为主，并辅以内部推荐、医院就诊患者发展等方法。人员组成上，大部分为有相对空闲时间的社会兼职人员，年龄多在40～60岁之间。招募时可采用报纸招募、熟人招募等方式，也可采用电话、电视或者网络招募的方式，但应采用面试进行甄别。面试时应考虑SP学员的文化水平、表达和沟通能力、表演能力、记忆力和注意力、情绪稳定和情绪管理、责任感以及时间等因素。面试前应填写基本资料，面试时每次以4～5人为宜，可以要求SP应征者朗诵剧本及进行简单表演，如头痛、胸痛等症状，通过基本资料的核实和面试表现决定SP学员是否适合参加进一步的培训。值得注意的是，因为SP将来需要承担临床实习学生考试的责任，为了考试的公平性，所以面试前应注意了解应征者是否认识某位在校的医学生。面试时，应该告诉应征者在SP训练、演出时均会录影用于教学，看其对录影的接受程度。

通过招募且能理解SP工作性质者可以加入SP学员行列。首先要对SP学员进行基础培训。基础培训包括职业道德、基础医学知识、考试知识和SP相关知识培训。SP多为医学“门外汉”，所以首先需要掌握部分医学知识。SP学员应知道医学专业术语和口语的区别，要学会用口语表述，但对医学专业术语也应有一定了解；SP学员应了解常见症状和体征，为进一步表演奠定基础。SP今后还会成为客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)的考官，所以还应对医学考试有所了解，了解其基本流程并理解考试的公平性要求，做到不漏题，完成职业道德观念训练[4]。

SP的演练和试演阶段

SP的工作主要是表演，表演是需要训练的，所有精彩的表演首先来自模仿，然后根据表演者对拟表演内容的理解，通过语言、形体、表情等方式将需要的情节、技艺、动作演绎出来，同时借助合适的道具往往可以达到神似的效果。所以，SP学员需要学会如何阅读剧本，如何安排剧情，如何做到表演的可重复性。SP的语言应注意不要使用医学专业术语。SP学员应注意对不同年龄、身份、学识背景人物的动作进行悉心模仿，对不同疾病典型体征特点有一定的掌握和表演，如一例急性胰腺炎患者有可能会弯腰、捂住肚子但不敢用力等。SP学员还应学会用痛苦、淡漠、烦躁、焦虑和厌恶等特殊表情表演，SP学员表演时还可采用道具，包括拐杖、口罩、手套、帽子、围巾、病历等。

在试演阶段，SP学员对范例案例剧本进行了解，在过程中逐步体会演出的感觉。试演可以先从简单的症状、体征开始，逐步增加演出难度。试演的最后环节可以包括一次完整教案的试演。试演阶段应注意总结，可以采用录像的方式，对演员多次演出的一致性和准确性进行评价，并提出改进意见。

SP的试评和总结阶段

因为正式考试中需要委托SP利用评分表对学生进行评估，所以在本阶段首先应该让SP学员接触评价表格，其中包括介绍OSCE相关的评分表或者查核表。SP学员应结合评分表中的项目和反馈，做到不漏项、不添加。在试评阶段，可组织“最终试演”，请真实的学生参加模拟，使SP学员和学生互动，相互评价，对SP学员此前的基础、演出能力和考试评估能力进行综合评定。

经过上述训练后，应该进入SP培训的总结阶段。在SP培训过程中，培训者还应该注意到SP学员本身的特质及其适合的题目，如医患沟通时有复杂的内心戏应该选择年资较高的SP担任。有些疾病好发于特定性别、年龄的患者，也应该注意对应选择合适的SP学员。须注意的是，SP培训并非要培养技艺高超的演员，而是要把一群背景不同的SP学员训练成为具有一致性的SP，所以，在整个培训过程中应该高度注意可重复性的问题。

SP的条件认证和团队建设

因为SP可以通过按小时或次数进行收费的方式为学生提供一对一的培训和指导，所以其正逐渐成为一种新兴职业类型。加拿大率先开始SP职业认证制度并探索商业运营，北京协和医学院目前也尝试对经过入门培训的SP学员进行职业认证。经过入门培训而上岗的SP们，在教学和考试前还需要经过系统、有针对性的集中备课，并定期接受团队培训。入门后的SP虽然已经过认证，但每隔2～3年还应该再次考核，进行阶段认证。

SP培训的展望和设想

目前，虽然北京协和医学院SP培训已取得一定成绩，但仍存在一些问题需要进一步探讨。SP在专科应用方向的培训方面也发挥着越来越大的作用，其在人文沟通能力、精神心理学科、五官科、急救和危重症培训方面均有很好的应用前景，但针对这些专科的SP，其培训方案和考核方案还有待完善。SP培训的评估体系，特别是电子评估系统的构建及其科学性研究也是进一步完善的方向。

总之，SP是医学教育中非常重要的环节，通过SP，医学生能充分体会作为医师的情境。SP的培训是循序渐进的过程，需要细致的筛选和悉心的指导。

[1]Cleland JA，Abe K，Rethans JJ.The use of simulated patients in medical education：AMEE Guide No 42[J].Med Teach，2009，31：477- 486.

[2]王以朋,管远志. 北京协和医院标准化病人培训手册[M]. 北京：人民卫生出版社, 2013：27- 71.

[3]赵峻，陈未，叶崴，等. 标准化病人应用于医学教育过程中的标准化与质量控制[J].协和医学杂志，2012，3：361- 363.

[4]王莉英，赖雁妮，曾勇，等. 客观结构化临床考试中标准化病人反馈与学生自评反思效应的比较研究[J]. 中华医学教育杂志,2013,33:784- 786.

潘 慧 电话：010-69155815，E-mail：panhui20111111@163.com

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1674-9081(2014)02-0225-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.022

2014- 03- 20)