74例电视纵隔镜临床应用

陈野野，李单青，秦应之，黄 诚，李 力

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院胸外科， 北京 100730

·短篇论著·

74例电视纵隔镜临床应用

陈野野，李单青，秦应之，黄 诚，李 力

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院胸外科， 北京 100730

目的 探讨电视纵隔镜手术在诊治胸部疾病及行肺癌分期的临床应用价值。方法 回顾性分析北京协和医院2006年12月至2012年12月间行电视纵隔镜手术的74例患者，其中男性41例，女性33例，平均年龄(49.1±14.6)岁(15～77岁)。均在全身麻醉下完成手术，其中经颈部入路71例，经胸骨旁入路3例。结果 1例为脓肿引流，另73例成功取得或切除目标组织，最终病理结果包括肺癌纵隔淋巴结转移20例、结节病21例、结核12例、淋巴瘤5例、淋巴结反应性增生9例、恶性胸腺肿瘤2例，其他诊断4例。手术平均时间58 min，术中出血2例，均成功压迫止血，无死亡病例。结论 纵隔镜技术安全有效，对明确纵隔肿物性质以及肺癌分期具有重要价值，是某些疑难疾病获得病理诊断的最佳途径。

纵隔镜；电视辅助手术；肺癌分期

纵隔镜技术最早于1959年由瑞典医学博士Eric Carlens[1]报道，应用于支气管肺癌患者上纵隔淋巴结活检，其创伤小，方法相对安全、并发症少，且能避免晚期患者不必要的开胸手术，因而得到越来越多的应用。其后逐渐发展为电视辅助纵隔镜检查(video-assisted mediastinoscopy，VAM)[2]，视野更佳，操作更方便，目前已在大型综合医院胸外科得到较为广泛应用[3]。1964年，傅尧箕医师在我国首先开展传统纵隔镜手术，但之后未再有大规模临床报道，直到2000年前后VAM在国内应用后才又出现相关报道[4]，但大规模病例报告较少。北京协和医院于20世纪80年代曾开展4例纵隔镜检查术，2006年后开始开展VAM。本研究回顾性分析2006年12月至2012年12月北京协和医院行VAM的74例患者临床资料，总结VAM临床应用经验并探讨其临床应用价值。

资料和方法

临床资料

2006年12月至2012年12月北京协和医院共实施VAM 74例，其中男性41例，女性33例，平均年龄(49.1±14.6)岁(15～77岁)。所有患者均采集病史，行体格检查、实验室及胸部螺旋CT检查，部分患者行腹部CT、B超、支气管镜、骨扫描、头颅CT或核磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)、全身正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)等检查。根据临床资料，术前临床初步诊断：(1)纵隔淋巴结肿大性质待定53例；(2)疑似肺癌并纵隔淋巴结转移17例；(3)其他情况4例，包括纵隔肿物考虑胸腺肿物1例，肾透明细胞癌伴纵隔淋巴结肿大1例，纵隔囊性占位1例，纵隔脓肿1例。

电视辅助纵隔镜检查方法

患者行VAM的临床指征主要包括：疑似肺癌患者胸部CT上纵隔淋巴结短轴径线>1 cm；其他内科疾病(如怀疑淋巴瘤、结核、其他部位肿瘤、肺部其他疾病等)累及纵隔淋巴结时，胸部CT发现纵隔淋巴结短轴径线>1 cm，且常规检查不能明确诊断[3,5]。所有VAM均在仰卧位气管内单腔插管全身麻醉下进行，淋巴结定位主要根据1997年Mountain及Dresler提出的以及后来更详尽的肺癌区域淋巴结定位图[6- 7]，手术方法与国内外报道方法一致[8- 10]。(1)颈部入路：共71例采用。胸骨上窝1横指处3 cm左右小切口，经中线分离达气管前，打开气管前筋膜，以示指于气管前间隙分离出隧道，置入镜后钝性及锐性分离暴露出目标淋巴结。其中经颈部胸骨后血管前入路可获取3A组淋巴结；经颈部血管后气管旁入路可获取第2、4、7组淋巴结。操作中需注意避免损伤前纵隔大血管及肺门血管，对不能明确判定为淋巴结或血管时可试用细针穿刺来帮助鉴别。(2)胸骨旁入路：共3例采用。经左侧第2或第3肋间距胸骨缘1横指处沿肋间作约4 cm切口；切开肋间肌,显露壁层胸膜,用手指仔细分离并向外侧推开胸膜进入胸骨后前纵隔间隙，尽量避免损伤胸膜及胸廓内动静脉血管，置入纵隔镜可获取第5、6组淋巴结。

结 果

74例VAM平均手术时间58 min(30～165 min)。除1例为脓肿引流未取活检外，其余73例均成功获取需要检测的病理组织或切除目标组织，取材部位：2R组27例次 (23.4%), 2L组14例次 (12.2%),3A组8例次(7.0%), 4R组56例次(48.7%), 4L组4例次(3.5%)，5组3例次(2.6%)，7组3例次(2.6%)。

74例中无死亡病例，并发出血2例 (2.7%)，1例为术中创面渗血，出血量约600 ml，另1例为术中损伤奇静脉，出血量约400 ml,均予以压迫止血成功。无术后并发症。73例获取标本的病例术后病理结果见表1。其中有64例经VAM直接诊断，病因确诊率为87.7%。20例肺癌中，腺癌6例(N2期2例，N3期3例，术后N2复发1例)，小细胞肺癌9例(N2期8例，N3期1例)，大细胞肺癌1例(N2期)，神经内分泌癌1例(N2期)，未分类3例(N2期1例，N3期2例)。

表 1 电视纵隔镜手术患者术后病理结果

讨 论

纵隔因其组织来源的多样性决定了其病种的复杂性，即使是单一的纵隔病变，其种类也多种多样。病变可为单纯纵隔淋巴结肿大、单纯纵隔肿物，以及其他部位肿瘤(多为肺部)转移或多种内科疾病伴随纵隔淋巴结肿大等，因此给临床诊断带来一定困难。诊断决定着治疗，目前现有的无创诊断手段(包括先进的PET/CT)，最多也只能对判断病变的良恶性提供参考，具体到指导治疗，还依赖于活检获取的病理结果。

纤维支气管镜下穿刺获取标本量有限，常常不能明确诊断，而经胸腔手术创伤大，VAM相对简单且创伤小，而且获取组织量大，因此成为各种纵隔病变诊断的重要手段。随着近年来VAM技术不断精炼拓展，其应用也愈发广泛。国内外文献报道其确诊率为83%～93%。而Karfis等[5]报道的VAM诊断敏感性86%，特异性100%，而准确性88%。因此已有学者提出对于纵隔不明性质肿物应常规行纵隔镜检查。目前纵隔镜检查常用于：(1)诊断：对有或无临床症状而伴有纵隔淋巴结增大的患者，VAM可明确诊断，从而针对病因治疗，使疾病得到治愈。本组73例获取病理的病例中，有64例经VAM直接诊断(病因确诊率87.7%)，另9例反应性增生患者需结合临床情况诊治。而本组中2例罕见病例，IgG4相关性淋巴结病Ⅰ型以及巨大淋巴结增生(Castleman病)，不仅在外院检查数月都无法确诊，在本院也经历了2个多月的检查，在各种化验、多种穿刺活检以及浅表淋巴结活检均无法明确诊断的情况下，最终经VAM活检确诊。对于这些疾病而言，VAM是获取病理并明确诊断的最佳方法。(2)肺癌分期：对于肺癌而言，手术切除仍然是Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期非小细胞肺癌的主要治疗手段[11]。但当患者术前影像学上有可疑的对侧纵隔淋巴结转移时，获取可疑的对侧淋巴结的病理结果则可决定治疗方向[12]。PET/CT因其较高的敏感性、特异性及准确率成为肺癌临床分期的常用方法[13- 14]，但无法获取病理是其最大缺点。VAM可获取病理结果，是非小细胞肺癌分期的最佳微创手段。临床上确定纵隔淋巴结是否受累的各种检查方法中，VAM保持着最高的敏感性及特异性[9,15]。因此对于怀疑有对侧淋巴结转移的肺癌患者应行VAM以明确诊断。本组患者中除1例为肺腺癌术后纵隔淋巴结复发外，确诊的9例小细胞肺癌均行化疗，而确诊的非小细胞肺癌中N3转移(ⅢB期)5例，行辅助放化疗，不仅获取了病理诊断还避免了肺叶切除术。(3)治疗：国外已有许多纵隔镜应用于手术治疗纵隔疾病的报道。如切除巨大有症状的支气管囊肿[16]。Venissac等[17]总结的VAM作为治疗手段可用于甲状腺癌淋巴结清扫、左肺切除术后支气管胸膜瘘的修补、纵隔囊肿切除、异位甲状旁腺的切除、纵隔血肿清除，联合其他手术路径还可行食管癌切除等。本科室已成功将其应用于纵隔脓肿的处理以及纵隔支气管囊肿的切除。可以认为，对于适当的纵隔病变，VAM可作为微创治疗的方法之一。

必须注意，虽然VAM技术不断进步，但纵隔本身的解剖特点决定了VAM操作空间及视野的局限性，而纵隔内大血管较多，出血是其常见而严重的并发症，有时甚至需紧急开胸处理，本组发生奇静脉损伤出血1例，经压迫后止血，术野渗血1例，也经压迫手段成功止血，但手术耗时长(均超过120 min)。为避免出血并发症的发生，解剖层次要清晰，止血需彻底，显露好，并以细针穿刺试抽吸看有无回血来避免误伤大血管，这是几个关键细节。对于严重黏连的病例，需避免暴力操作，适当应用抓取局部组织达到活检目的，避免一味追求完整淋巴结切除。因此在应用VAM作为诊治手段时需严格把握应用指征，操作要谨慎小心，不能盲目追求微创。

总之，VAM技术安全有效，纵隔结构暴露佳,创伤小且易于掌握，已被越来越广泛地应用于临床疾病的诊断及治疗中，对纵隔病变诊断或肺癌分期有着至关重要的作用。对于怀疑淋巴瘤、结节病等疾病希望能够获取完整淋巴结时，VAM下取材的优势更加明显；且对于某些疑难或罕见疾病，VAM是获得病理诊断的最佳途径。

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李单青 电话：010-69152630， E-mail：lsq6768@sohu.com

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1674-9081(2014)02-0189-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.013

2013- 07- 13)