多节段胸腰椎骨折后路椎弓根螺钉内固定疗效

双 峰，唐家广，侯树勋，任东风，曹 峥，卢 祥

多节段胸腰椎骨折后路椎弓根螺钉内固定疗效

双 峰，唐家广，侯树勋，任东风，曹 峥，卢 祥

目的 探讨后路椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折(MSF)的疗效。方法 回顾性分析2008年1月～2011年12月64例行后路椎弓根螺钉内固定术多节段胸腰椎骨折患者临床资料。比较术前及术后患者的椎体高度和后凸角的改变情况，Frankel脊髓评分判定神经功能，评估临床疗效。结果 所有患者均获得随访，术前伤椎椎体前缘高度为(43.7±5.1)%，后凸角为(31.2±4.3)°；术后末次随访时伤椎椎体前缘高度恢复到(91.7±4.7)%，后凸角为(7.9±3.1)°，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。根据Frankel分级，多数患者的神经功能有所恢复。结论 在对多节段胸腰椎骨折患者进行临床治疗时，后路椎弓根螺钉内固定术有利于恢复多节段伤椎高度、胸腰椎的生理弯曲和神经功能，具有良好的临床疗效。

椎弓根；螺钉；内固定；多节段；胸腰椎；骨折

多节段胸腰椎骨折(multiple-level spinal fracture，MSF)，常指≥2个脊柱椎体节段多个椎体因受到外界物体撞击而引起的不同程度受损。近年来随着交通事故和高处坠落伤的多发，该病呈逐年上升趋势[1]。而且，因为损伤暴力巨大，常合并其他损伤，如脊髓受损、马尾功能性损害或后突畸形等，可导致患者瘫痪，严重影响患者生活质量。2008年1月～2011年12月，我院采用后路椎弓根螺钉内固定术治疗多节段胸腰椎骨折患者64例，现将疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组64例中，男性39例，女性25例；年龄23～59(38.6±7.1)岁。受伤原因：13例患者受重物砸伤，17例属于交通事故，32例高处坠落，另2例属其他原因。多节段椎体骨折分类Ⅰ型 (相邻型)31例，Ⅱ型(非相邻型)26例，混合型(即相邻合并非相邻节段)7例。Frankel 评分分级：A级15例，B级7例，C级8例，D级20例，E级14例。患者术前均完成相关检查，包括胸腰椎正侧位X线片、MRI、CT扫描+三维重建等，全面评估患者骨折类型、椎管内占位和脊髓神经功能情况。

1.2 治疗方法 均在气管插管全麻下，行后路椎弓根螺钉内固定术。患者取俯卧位，切口取上下伤椎各上或下一节段椎体之间的后正中切开，剥离椎旁肌，充分显露小关节及脊椎结构。采用Margel法定位，进针点选横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点。Ⅰ型骨折中若存在骨折程度不一的椎体，需要植入6枚螺钉固定，定点选在骨折相对轻的椎体处以及2个受损椎体上下1个正常椎体处。患者椎管是否减压，要根据 CT 或者 MRI 结果判断的情况进行。对损伤严重的节段，通过植骨漏斗，行经椎弓根植入自体及同种异体骨。切口处常规置管引流，并适当选用抗生素预防感染等。术后3 d，患者可以佩戴支具适当选择下床活动，锻炼其腰背肌肉的功能。患者出院后，定期复查胸腰椎正侧位X线片。64例患者均来院获得随访，随访时间10～39个月，平均随访16.7个月。术后末次随访时评价神经功能恢复情况。

1.3 疗效评价 术前及术后末次随访时测量并计算胸腰椎正侧位X线片上伤椎前缘高度及后凸角。按Frankel功能分级，对术前、术后神经功能改善进行评价。Frankel分级标准：A：损伤平面以下深浅感觉完全消失；B：损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。

2 结果

2.1 患者伤椎椎体前缘高度和后凸角的恢复情况 术前与术后末次随访比较，患者伤椎椎体前缘高度和后凸角度均有不同程度恢复，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 伤椎椎体前缘高度和后凸角的恢复情况(n=64)

2.2 患者脊髓神经功能恢复情况 按Frankel分级，术前A级有15例患者，其中1例恢复到C级，14例无明显恢复；B级患者7例，有3例恢复到C级，恢复到D级有4例；C级8例患者，有4例恢复到D级；D级20例，恢复到E级有16例；E级14例，仍为E级。见表2。

表2 脊髓神经功能恢复(Frankel分级)情况(例)

3 讨论

胸腰段脊柱位于胸椎生理前凸和腰椎后凸交界处，是机械性外力传递的交汇处，所以是脊柱最常见的受伤部位[2-3]。1965年，Kosven报道了第1例多节段胸腰椎骨折患者，曾经使用铁丝、钩棒等器械来固定胸腰椎后路，但存在手术操作复杂，固定器材又相对简陋，恢复脊柱的稳定性差等不足[4]。目前脊柱后路手术由于学习曲线短、创伤小、出血少，是脊柱手术的首选入路[5-6]。经后路的椎弓根螺钉内固定系统能提供坚强的内固定，有效稳定脊柱三柱复合结构，有助矫正后凸畸形，为治疗MSF提供了重要治疗的方法[7-8]。后路椎弓根螺钉固定法操作简单，特别是对多节段显露，术中方便延长显露节段。根据患者损伤节段的范围，选用最短节段的椎弓根螺钉系统固定，通过拉近椎弓根钉尾，前方张开复位伤椎椎体前方高度，并且能够矫正椎体冠状面和矢状面畸形，提供可靠的稳定性。对于有神经症状的患者，脊柱后路手术便于对脊髓及神经根进行减压。本组患者经后路椎弓根螺钉内固定术后，均达到良好的椎体前缘高度和后凸角度的恢复，对于椎体损伤严重的节段，进行经椎弓根植骨有利于减少内固定疲劳失败或矫正角度的丢失。

MSF常常是以急症方式来就诊，目前，还不能明确早期进行椎管减压手术和固定脊柱对脊髓神经功能恢复的作用，手术治疗的时间对患者神经功能恢复情况的影响，尚无统一结论[9]。脊髓神经功能受损的程度是否与椎管受累的程度相关，尚需进一步研究[10]。本组患者手术时间均为伤后14 d以内，对不全瘫患者，在一般情况稳定后，尽早手术行椎管减压，有利于脊髓神经功能的恢复。MSF患者多因受到外界强大暴力的冲击，其椎体受到损伤的范围较广，且会合并其他脏器损伤。诊断MSF患者时，需对患者病情进行全面的评估，明确是否合并颅脑、胸腔和腹腔损伤，同时，要详细询问患者受伤机制，行全面的体格检查。对考虑为MSF的患者，常规行胸腰椎正侧位X线片、MRI、CT扫描+三维重建，必要时可以摄脊柱全长X线片，减少漏诊和误诊。MSF的发生往往由一个或两个关键损伤椎决定临床表现。本组患者均行MRI、CT扫描+三维重建检查，MRI和CT比X线可以更清楚地了解椎管内损伤情况，可准确判断关键椎的节段，为诊疗方案提供依据。

虽然目前手术的时间和神经功能恢复相关性尚未证实，但是，在病情稳定时及早术手术，有利于患者身心的早日康复。本研究结果表明，采用后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术来治疗胸腰椎骨折患者，不仅可以减少患者长期卧床的痛苦，同时还能避免一些并发症的发生，如深静脉血栓、坠积性肺炎等，另外，可提供脊柱稳定性防止脊柱畸形。为减少因融合产生的术后并发症，一定要谨慎选择融合节段，区分关键和次要损伤椎，制定合适的治疗方案，以期达到最理想的治疗效果。

综上所述，后路椎弓根螺钉内固定对MSF的治疗效果显著，不仅能够纠正患者脊柱的后凸畸形，提供可靠的稳定性，而且有利于脊髓神经功能的恢复，进一步提高患者的生活质量。

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Effects of posterior pedicle screws fixation on multiple-levels thoracolumbar fractures

Shuang Feng,Tang Jiaguang,Hou Shuxun,Ren Dongfeng,Cao Zheng，Lu Xiang

Department of Orthopaedics,the First Affliated Hospital of General Hospital of PLA,Beijing,100048,China Fund program: Supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81071514)

Objective To investigate the effects of posterior pedicle screws fixation in treatment of multiple-llevels thoracolumbar fracture.Methods A retrospective analysis was made on the date of 64 patients with the multiple-levels thoracolumbar fracture treated by posterior pedicle screws fixation.The difference of vertebral body height，angle of kyphosis deformity before and after operation were compared,and the Frankel score were adopted to evaluate surgery efficacy.Results All cases were followed up.The vertebral body height was (43.7±5.1)% and the angle of kyphosis was (31.2±4.3)°before the operation.After operation，the vertebral body height was (91.7±4.7)%，and the angle of kyphosis was (7.9±3.1)°.The anterior vertebral height and kyphosis angle were significantly improved after the operation(P<0.01).According to the Frankel score，the neural function of majority of patients was apparent recovery.Conclusions Posterior pedicle screws fixation is an effective method of treatment of multi-levels thoracolumbar fractures.This method can recovery injured vertebrae height,physiological postural contour of the spine,and is benefit to neuronal recovey .

pedicle of vertebral arch;screws fixation;multiple-level;thoracolumbar;fracture

100048 北京，解放军总医院第一附属医院

R 683.2

A

1004-0188(2014)04-0400-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.020

2014-03-15)