急性心力衰竭患者24例个体化药物治疗的疗效评价分析

王志明 张平

急性心力衰竭患者24例个体化药物治疗的疗效评价分析

王志明 张平

目的 根据急性心力衰竭的诱发因素、临床特征表现采取个体化药物治疗及疗效的探讨。方法 对 24 例急性心力衰竭患者资料进行回顾性分析。结果 22 例因针对临床特征进行个体化药物治疗而治愈出院 , 2 例转上级医院进一步诊治。结论 对急性心力衰竭患者治疗要根据诱发因素、临床特征、病情演变过程进行个体化治疗 , 有的放矢 , 才能获得最大疗效。缓解心衰症状。

急性心力衰竭 ；临床特征；个体化药物治疗

急性心力衰竭是内科最常见的急危重病之一 , 治疗急性心力衰竭一定要根据诱发因素和相关临床特征采用个体化治疗 , 忽视了个体化治疗 , 往往不能达到满意的疗效 , 甚至危及到生命［1］。作者于 2011 年 1 月 ～2014 年 2 月期间选择具有代表性的 24 例急性心力衰竭患者治疗资料进行了总结 ,现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 24 例患者 , 男 16 例 , 女 8 例 , 年龄 50～76岁 , 平均年龄 66 岁。诊断标准符合 AHF 的诊断 , Killip 分级II 级以上 , 均有突发严重的呼吸困难、强迫体位、烦躁、大汗、听诊心尖部第一心音减弱、两肺布满湿啰音 , 都有明显的急性肺水肿表现。伴有明显的高血压或高血压、冠心病的10例；伴心源性休克或低灌注或低血压 3 例 ；伴有 ACS4 例 ；伴有快速心房颤动6例；伴有严重的心动过缓和传导阻滞者 1例。

1. 2 方法 诊疗与转归入院后立即给予吸氧 , 心电图检查 ,心电监护 , 监测血压心率、氧饱和度、呼吸频率和末梢血糖 ,打开静脉通道。同时留取血液标本 , 做血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等检查 , 记尿量 , 边抢救边询问病史 , 做全面的体格检查 , 在最短的时间内完成 , 然后针对不同的病因、临床特征 , 快速有序地进行个体化抢救治疗。经积极治疗 22 例抢救成功 , 1 例好转后转上级医院做 PCI, 1 例好转后转上级医院安置起搏器。见表1。

表1 24 例急性心力衰竭患者的临床资料

2 讨论

急性心力衰竭的诊断和治疗是同步进行的 , 支持、吸氧、利尿剂和血管扩张剂无疑是治疗急性心力衰竭的主要药物 ,医生应该密切监测患者血压、心率、心律、血氧饱和度和尿量。

2. 1 尽早规范使用利尿剂 首选襻利尿剂 (呋噻米或托拉噻米 ), 有明显液体潴留并伴有肾功能受损的患者适用。呋噻米剂量一般不受限制 , 应从小剂量 (呋噻米 20 mg/次 )开始使用。若一次大剂量注射 , 可产生过度利尿 , 引起血容量不足及电解质紊乱 , 加重病情 , 甚至诱发恶性心律失常及低血压。利尿剂使用的观测指标是以小便量为准 , 如尿量少便视为无效 , 剂量可加倍使用 , 如果使用大剂量利尿剂也不能增加尿量 , 表现出利尿剂抵抗 , 可以采取以下的方法［2］:①加大速尿剂量 ：呋噻米静脉滴注 40 mg 后持续静脉滴注 10～40 mg/h。②联合用药：可将作用于肾小管不同部位的药物联合应用(如螺内酯 20～40 mg/d 和噻嗪类 25～50 mg/d)。③增加肾脏血流量 ：如短期内应用小剂量多巴胺 2～5 μg/(kg·min)。注意事项 :伴有严重低钾血症 , 低血压［(即收缩压 ＜90 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)］或酸中毒的患者一般不宜使用。

2. 2 控制好血压 宜用低于单纯高血压患者的标准来控制急性心力衰竭 (即左室射血分数正常 , SBP＞140 mm Hg)患者的达标血压 , 即收缩压 ＜130 mm Hg、舒张压 ＜80 mm Hg［3］。对冠心病、高血压所诱发的急性心力衰竭 , 一般首选硝酸甘油静脉滴注 , 初始剂量 5～10 μg/min, 每 5～10 分钟可以递增5～10 μg/min, 直到最大剂量 100～200 μg/min。亦可选用硝普钠。警惕降压过度 , 需监测血压 , 若血压仍很高 , 可联用 ARB、ACEI或者钙离子拮抗剂。尤其对于临床特点表现为血压高(＞180/110 mm Hg)的高血压诱发的急性心力衰竭 , 心力衰竭病情进展迅速 , X 线胸片正常或呈间质性肺水肿 , PCWP＞18 mm Hg, 射血分数多正常 , 治疗要以快速降压为主 , 但应根据病情严重程度 , 既往血压情况 , 年龄 , 病程长短 , 其他重要器官灌注情况等控制降压速度。对于病情较轻的急性心力衰竭患者 , 可根据病情在 24～48 h 内逐步降压。对于伴有肺水肿病情较重的患者 , 应在 1 h 内将平均动脉压较治疗前降低≤ 25%, 2～6 h 降至 ＜160/100～110 mm Hg, 24～48 h 内使血压逐渐降至正常［4］。若血压控制欠佳 , 即使临床症状缓解 , 病情也易再发；对于急性冠脉综合征以及冠心病心肌缺血所致的心力衰竭 , 需规范冠心病二级预防用药。另外 , 对于有心源性休克或低灌注 , 收缩压低于 90 mm Hg 的患者 , 可联合应用多巴胺、多巴酚丁胺；对于因右心室梗死伴急性右心力衰竭的患者 , 如果发生心源性休克 , 要在检测中心静脉压的基础上 , 首选治疗是大量补液 , 可用低分子右旋糖酐、706 代血浆或生理盐水 20 ml/min 静脉滴注 , 直至低灌注症状改善 ,血压回升和 PCWP 上升至 15～18 mm Hg。24 h 的输液量控制在大约 3500～5000 ml, 对于充分补液扩容而血压仍然偏低的患者 , 应禁用硝酸甘油、吗啡和利尿剂等扩张剂 , 予以加用多巴胺或多巴酚丁胺；但右心室梗死同时合并广泛左心室梗死 , 则不宜大量补液扩容 , 防止造成急性肺水肿。

2. 3 控制心室率 除房颤伴预激外 , 首选强心苷来减慢心室率 , 首剂 0.4～0.8 mg, 2 h 后再给 0.2～0.4 mg。急性心力衰竭中强心苷最适合用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者 , 其他药物无法有效控制快速心室率。对于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者 24 h 内慎用［5］。

关于肺水肿合并严重心动过缓和传导阻滞患者出现血流动力学改变 , 建议起搏治疗。［6］

总之 , 根据临床特征、诱发因素、病情演变等 , 进行病情的动态分析 , 估计预后进行有针对性的个体化药物治疗 ,才能尽快缓解患者的心力衰竭症状。

［1］黄峻 .急性心衰诊治需强调规范化与个体化并行 .医师报 , 2010, 9(34):11.

［2］吴 学 思 .治 疗 心 力 衰 竭 如 何 巧 用 利 尿 剂 .医 师 报 , 2010, 9(34):13.

［3］霍勇 .射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识解读 .医师报 , 2010, 9(34):12.

［4］吴同果 .急性心衰的治疗 .365 心血管网 , 2013:10(6).

［5］卢永昕 .急性心力衰竭药物治疗研究进展 .心脏病学实践 , 2008(55): 454-459.

［6］李为民 .急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗 .最新临床指南概要 , 2010: 593-599.

2014-05-15］

243100 安徽省当涂县人民医院心内科