子痫前期重度肾功能损害的相关因素及对母儿预后的影响

张弘雎，王冬梅，曲广第

（新疆医科大学第一附属医院产科，乌鲁木齐 830054）

子痫前期发生在大约3%的妊娠当中，是较为普遍的妊娠期所特有的疾病，是导致母亲和胎儿死亡的主要原因［1］。重度子痫前期的母儿预后较差，特别是早发型重度子痫前期（孕周＜34w）患者。子痫前期不仅仅是妊娠的并发症，而且在子痫前期中常发生多器官的功能衰竭，包括肝脏、肾脏、肺、心血管及神经系统［2］。Zhao等［3］的研究认为：肾脏损害是子痫前期普遍的病理生理特征，其特点为蛋白的漏出以及肾小球的损伤，肾小球内皮细胞的损伤是子痫前期的特征性变化。Davisson等［4］对非灵长目动物子痫前期模型的研究显示，肾脏组织变化的早期标志是在晚期妊娠的开始（14～15d），在妊娠的最后几天更加明显。本研究回顾性分析2008年6月－2011年6月在新疆医科大学第一附属医院产科住院的重度子痫前期患者354例的临床资料，目的是探讨重度子痫前期肾功能损害的相关因素及对母儿预后的影响，更好地指导临床治疗和规避母儿可能发生的危险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月－2011年6月在新疆医科大学第一附属医院产科收治的孕28w及以上的重度子痫前期患者354例，按有无肾功能损害分为两组：肾功能损害组156例，无肾功能损害组198例。

1.2 诊断标准 重度子痫前期的诊断按照《妇产科学》第7版的标准。子痫前期重度肾功能损害标准按《临床诊疗指南妇产科学分册》标准：血清肌酐达79.6μmol／L，或血尿素氮达4.64mmol／L即为肾功能受损。所有患者均排除合并有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症及母儿血型不合等其他病理妊娠。HELLP综合征的诊断按《妇产科学》第7版的标准：（1）血管内溶血：血红蛋白60～90g／L，外周血涂片见裂片红细胞、球形红细胞。血清总胆红素＞20.5μmol／L，以间接胆红素为主，血细胞比容＜0.3，网织红细胞＞0.015。（2）肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，乳酸脱氢酶升高出现最早。（3）血小板减少：血小板计数＜100×109／L，根据血小板减少程度，将HELLP综合征分3级：Ⅰ级：血小板≤50×109／L，Ⅱ级：血小板＞50×109／L，＜100×109／L，Ⅲ级：血小板＞100×109／L，＜150×109／L。DIC：血小板＜50×109／L，纤维蛋白原＜2g／L，PT及PP比正常值延长＞3s，优球蛋白溶解实验＜2h，全身出血表现明显。

1.3 观察及分析指标 一般情况包括年龄、病程、收缩压、舒张压、发病孕周、初产妇、定期产检。实验室指标包括外周血检查（红细胞压积、血小板、血红蛋白）、血清白蛋白、凝血功能（凝血酶原时间、PT活动度、国际标准化比率、正常对照PT、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）。母儿严重并发症包括子痫、心衰、HELLP综合征、胎盘早剥、产后出血 视网膜剥离、DIC、胎儿窘迫、新生儿轻度窒息、新生儿重度窒息、早产、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、死产。

1.4 治疗方法 休息：保证充足的睡眠，嘱患者左侧卧位，每日的睡眠时间不能少于10h；镇静：必要时给予镇静药物（地西泮、哌替啶、吗啡等），可以消除病人的紧张情绪，起到降低血压、预防子痫的发生等作用；解痉：首选药物为硫酸镁，其用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐，预防重度子痫前期发展为子痫，子痫前期临产前用药预防抽搐；降压：减压的目的是为了延长孕周或改变围生期的结局；合理扩容：扩容剂仅用于低蛋白血症、贫血时；必要时利尿：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多有潜在肺水肿时；密切监测母胎状态、适时终止妊娠：终止妊娠指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24～48h仍无明显好转者；（2）子痫前期患者孕周已超过34w；（3）子痫前期患者孕龄不足34w，胎盘功能减退及胎儿已成熟者；（4）子痫前期患者孕龄不足34w、胎盘功能减退及胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；（5）子痫控制2h可考虑终止妊娠。

1.5 统计学处理 所有数据均输入SPSS17.0软件进行统计学分析，数据处理采用t检验、χ2检验、多元Log istic回归分析，检验水准α＝0.05.。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较 两组孕妇收缩压、发病孕周及定期产检比较差异有统计学意义（P＜0.05），而年龄、病程、舒张压、初产妇无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组孕妇一般情况的比较（）

表1 两组孕妇一般情况的比较（）

组别 年龄／岁 初产妇／例 收缩压／mmHg 舒张压／mmHg 发病孕周／w 病程／w 定期产检／例.29±4.1010.74±14.35 83无肾功能损害组 30.37±5.68 145 155.85±15.17103.76±6.5834.49±4.319.61±12.08 129 t值 －0.60 0.69 2.05 1.73 2.65 0.81 0.42 P值肾功能损害组 29.99±6.00 108 159.81±19.99115.17±82.43330.55 0.41 0.04 0.086 0.01 0.42 0.02

2.2 两组孕妇实验室指标比较 两组孕妇血清白蛋白、PT活动度、国际标准化比率、纤维蛋白原比较差异有统计学意义（P＜0.05），而红细胞压积、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、正常对照PT、部分凝血活酶时间无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.3 两组母亲严重并发症的比较 两组母亲严重并发症的比较中，胎盘早剥、心衰、HELLP综合征发生率比较差异有统计学意义 （P＜0.05），产后出血、DIC、子痫、视网膜剥脱发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表3。

2.4 两组胎儿及新生儿结局的比较 两组胎儿窘迫、早产、胎儿生长受限、死胎比较差异有统计学意义（P＜0.05），新生儿轻度窒息、新生儿重度窒息、胎儿畸形、死产发生率差异无统计学意义 （P＞0.05），见表4。

表2 两组孕妇实验室血清白蛋白、凝血功能检查的比较（）

表2 两组孕妇实验室血清白蛋白、凝血功能检查的比较（）

组别 白蛋白／（g／L） 红细胞压积 血小板计数／（109／L）血红蛋白／（g／L）凝血酶原时间／s PT活动度 国际标准化比率／%正常对照PT／s纤维蛋白原／（g／L）部分凝血活酶时间／s 9±0.385.46±1.4428.25±4.75无肾功能损害组 24.79±4.450.33±0.05197.67±72.75111.11±19.3011.83±1.54117.60±53.210.98±0.1512.11±0.325.81±1.5727.80±3.14 t值 －5.574 0.91 －0.154 0.52 －1.68 2.792 －2.04 －0.49 －2.18 1.025 P值肾功能损害组 22.07±4.670.34±0.07196.26±94.22112.22±21.2711.57±1.34137.71±76.580.95±0.1312.00 0.36 0.88 0.61 0.09 0.01 0.04 0.62 0.03 0.3

表3 两组母亲严重并发症的比较／n（%）

表4 两组胎儿及新生儿结局的比较／n（%）

3 讨论

3.1 子痫前期重度肾功能损害与收缩压、发病孕周及定期产检的关系 重度子痫前期发病孕周越早，小血管痉挛越严重，肾脏损害越明显，收缩压越高，肾血管内皮损伤加重，肾脏血管中蛋白漏出增加，肾损害越严重。定期产检可以及早发现重度子痫前期肾脏的损害，适时终止妊娠，避免肾脏损害的进一步加重及肾衰竭的发生。收缩压的升高与血管痉挛的程度相关，与肾脏血流灌注的减少、肾脏功能的改变密切相关。如何预测、及早发现子痫前期重度肾功能损害，是目前产科工作中十分重要的问题。

Paller［5］的研究指出：子痫前期的血管收缩可能会引起心输出量的下降及肾脏血流和肾脏血流的下降。子痫前期越严重，内皮细胞的损害也越明显，血压越高，凝血功能紊乱会越明显。子痫前期重度肾功能损害会导致肾脏血流量的增加，肾小球滤过率会增加30%～40%，重度子痫前期会形成轻度或重度急性肾功能损害。Seow等［6］的研究认为：子痫前期重度的肾功能受损与收缩压或是舒张压密切相关。Machado等［7］经研究指出：与子痫前期相关的组织损伤是肾小球的内皮增生，是以内皮细胞的膨胀及空泡化为特征的，毛细血管的管腔闭塞，无明显的足突细胞的改变或是血管球的增大及血栓的形成。Kalkunte等［8］的研究认为，肾小球内皮增生及肾功能的损伤是子痫前期的主要特征。

3.2 子痫前期重度肾功能损害对血清白蛋白及凝血功能的影响 子痫前期重度的基本病理变化为全身小血管痉挛，肾脏血管的痉挛会导致肾脏血流量的减少，白蛋白自肾脏漏出明显增加，血清白蛋白明显减少。在子痫前期中，循环高分子量的脂联素与子痫前期的轻度肾功能损害有关。本研究显示，子痫前期重度肾功能损害组与无肾功能损害组相比，血清白蛋白水平有明显差别 （P＜0.05）。在子痫前期重度发生肾功能损害时，肾血管内皮受损，血小板粘附于受损的内皮处，激活凝血因子，触发凝血过程并且会导致纤溶亢进。

3.3 子痫前期重度肾功能损害与孕妇并发症的关系 Ganesan等［9］研究发现：为避免产妇多种并发症的发生，对重度子痫前期并发急性肾衰竭的病人需要进行密切地监测。Garovic等［10］的研究指出：在明确诊断的重度子痫前期中，可观察到肾病蛋白、肾足突蛋白的下调及相应的临床表现。Munkhaugen等［11］的研究指出，子痫前期的肾脏功能损害在分娩后可以恢复，但也可能会导致永久性的肾脏损伤。子痫前期的基本特征是全身小血管痉挛、心脏血管痉挛、血流灌注减少，容易引起心脏缺血、缺氧。本研究发现有否肾功能损害严重影响着重度子痫前期孕母的预后，重度子痫前期有肾功能损害组胎盘早剥、心衰、HELLP综合征的发生率明显增加，与无肾功能损害者相比差异有统计学意义 （P＜0.05），故当发生了肾功能损害时应该密切监测孕妇病情变化如孕妇腹痛、阴道流血情况、早期心衰的临床表现，必要时进行生化指标的复查，以了解有无HELLP综合征的发生。

3.4 子痫前期重度肾功能损害对胎儿及新生儿预后的影响 在子痫前期重度并发肾功能损害时，肾脏血管痉挛，血液灌注减少，肾功能排泄功能降低，导致尿酸、肌酐等及其他有害物质排泄减少，导致胎儿窘迫及胎儿宫内生长受限，增加了剖宫产率，导致早产儿的增加，早产儿因肺部发育不良，新生儿肺透明膜病、新生儿呼吸窘迫综合征增加需转至新生儿重症监护病房治疗。Munkhaugen等［11］研究认为子痫前期肾功能损害与低体重儿有密切关系。Hall等［12］的研究发现，早发型重度子痫前期发生脏器功能受损较早，母儿的严重并发症及患病率和死亡率较高，严重威胁母儿的安危。Sibai等［13］研究显示，在重度子痫前期，期待治疗可以延长孕周，提高胎儿的生存率，但是当发生了肾功能损害时，必要时终止妊娠仍是防止肾功能进一步损害的必要方法。本研究中，子痫前期重度肾功能损害组与无肾功能损害组胎儿窘迫、早产、胎儿生长受限、死胎的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），与以上研究结果一致。

综上所述，子痫前期重度肾功能损害与收缩压、发病孕周及定期产检有关，其胎盘早剥、心衰、HELLP综合征的发生率明显增加，胎儿窘迫、早产儿、胎儿生长受限、死胎的发生率也明显增加，属高危妊娠，需加强对其的妊娠期管理，以降低母儿的不良妊娠结局。

［1］ Gardiner C，Tannetta DS，Simms CA，et al.Syncytiotrophoblast microvesicles released from pre－eclampsia placentae exhibit increased tissue factor activity［J］.PLos One，2011，6（10）：26313.

［2］ Nishizawa H，Ota S，Suzuki M，et al.Comparative gene expression profiling of placentas from patients with severe pre－eclampsia and unexplained fetal growth restriction［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，（9）：107.

［3］ Zhao S，Gu X，Groome LJ，et al.Decreased nephrin and GLEPP－1，but increased VEGF，Flt－1，and nitrotyrosine，expressions in kidney tissue sections from women with preeclampsia［J］.Reprod Sci，2009，16（10）：970－979.

［4］ Davisson RL，Hoffmann DS，Butz GM，et al.Discovery of a spontaneous genetic mouse model of preeclampsia［J］.Hypertension，2002，39（2）：337－342.

［5］ Paller MS.Hypertention in pregnancy［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9（2）：314－321.

［6］ Seow KM，Tang MH，Chuang J，et al.The correlation between renal function and systolic or diastolic blood pressure in severe preeclamptic women［J］.Hypertens Pregnancy，2005，24（3）：247－257.

［7］ Machado S，Figueiredo N，Borges A，et al.Acute kidney injury in pregnancy：a clinical challenge［J］.J Nephrol，2012，25（1）：19－30.

［8］ Kalkunte S，Boij R，Norris W，et al.Sera from Preeclampsia Patients Elicit Symptoms of Human Disease in Mice and Provide a Basis for an in Vitro Predictive Assay［J］.Am J Pathol，2010，177（5）：2387－2398.

［9］ Ganesan C，Maynard SE.Acute kidney injury in pregnancy：the thrombotic microangiopathies［J］.J Nephrol，2011，24（5）：554－563.

［10］ Garovic VD，Wagner SJ，Petrovic LM，et al.Glomerular expression of nephrin and synaptopodin，but not podocin，is decreased in kidney sections from women with preeclampsia［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22（4）：1136－1143.

［11］ Munkhaugen J，Vikse BE.Newaspects of pre－eclampsia：lessons for the nephrologist［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24（10）：2964－2967.

［12］ Hall DR，Odendaal HJ，Steyn DW，et al.Expectant management of early onset，severe pre－eclampsia：maternal outcome［J］.BJOG，2000，107（10）：1252－1257.

［13］ Sibai BM，Barton JR.Expectant management of severe preeclampsia remote from term：patient selection，treatment，and delivery indications［J］.Am J Obstet Gynecol，2007，196（6）：514.