单纯开窗减压与减压复位融合内固定术治疗Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症的临床疗效

梁 云， 艾尔肯·阿木冬， 黄卫民， 沙吾提江·卡斯木， 李 磊

(新疆医科大学第六附属医院脊柱外科， 乌鲁木齐 830002)

腰椎滑脱是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移[1]。腰椎滑脱症患者大多以腰痛、腿痛症状就诊。虽然腰椎滑脱症的自然病程表明，大多数患者的症状不会随时间变化而加重，很少发生神经功能恶化，治疗首选非手术治疗。但非手术治疗不能改变解剖异常及自然病程，其目的只是减轻患者的疼痛，防止疼痛反复发作，恢复功能及改善生活质量。因此目前对腰椎滑脱症患者经长期保守治疗无效而影响工作生活时，多采用手术治疗，手术去除神经压迫后症状即可缓解，且早期即可获得满意的疗效。有学者认为减压同时行复位融合内固定可以获得更好的长期疗效[2-4]。手术中是否需要复位植骨融合内固定至今没有明确标准。本研究对单纯开窗减压和减压复位融合内固定术治疗75例Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症患者的疗效进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2008年6月-2010年6月新疆医科大学第六附属医院脊柱外科75例Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症住院患者。入院后行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片及CT、MRI检查。其中35例行单纯开窗减压术(A组)，男性18例，女性17例，年龄43～73岁，平均58.5岁，病程6个月～10 a，平均20个月；40例行开窗减压后路复位融合内固定术(B组)，男性22例，女性18例，年龄40～75岁，平均53.6岁，病程4个月～15 a，平均35个月。

1.2手术方式A组：行单纯开窗减压术，硬膜外麻醉15例，全身麻醉25例，单节段减压L4/5 10例，L5/S1 22例；双节段减压 L4/5,L5/S1 3例。麻醉后取俯卧位，常规手术区消毒铺巾，取腰骶部正中手术切口，显露椎板，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黄韧带，切除内侧退变小关节突，潜行扩大侧隐窝及神经根管入口，逐层缝合，皮片引流24 h。术后3 d后戴腰围下床康复训练，3个月后正常活动。B组：行减压复位融合内固定术，40例手术患者均选择全麻手术，麻醉后取俯卧位，常规手术区消毒铺巾，取腰骶部正中手术切口，显露椎板，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黄韧带，切除内侧退变小关节突，潜行扩大侧隐窝及神经根管入口，在硬模侧缘置神经拉钩保护神经根，切开纤维环，髓核钳夹除部分髓核组织，放置融合器，双侧椎弓根钉固定，对侧椎板去皮质植骨，逐层缝合，引流管引流48 h。术后1 w后戴腰围下床康复训练，3个月后正常活动。

1.3疗效评价方式采用门诊复查和电话随访。分别于术后3个月、1 a进行评估。采用日本骨科协会评估治疗(JOA)评分(总分29分)，评分好转率=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%，通过分数反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，100%为治愈，>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，< 25%为差。采用腰腿痛视觉模拟评分法(VAS)评分评估腰腿痛，具体做法：在纸上面划1条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。测量腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，测量滑脱率、滑脱角度、椎间隙高度的变化。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析，日本骨科协会评估治疗(JOA)分数符合正态分布和方差齐性的资料配对t检验分析，不符合正态分布或方差齐性的资料用秩和检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、出血量及二次手术情况A组手术用时(60±20) min，B组用时(140±30) min，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术中失血量为(150±50) mL，B组术中失血量为(500±200) mL，差异有统计学意义(P<0.05)。A组有4例患者术后腰部及下肢症状缓解不明显，其中2例随访观察3个月后症状缓解，不影响工作生活；2例行复位融合内固定术后症状缓解，1 a后随访有4例患者腰椎滑脱程度加重并出现根性症状。B组1例术中出现脑脊液漏术中行缝合修补，神经根损伤1例。

2.2两组患者JOA评分术后3个月A组优10例，良21例，可3例，差1例，优良率为88.6%;B组优7例，良29例，可3例，差1例，优良率为90.0%,两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 a A组优8例，良20例，可5例，差2例，优良率为80.0%;B组优10例，良24例，可5例，差1例，优良率为85.0%,差异有统计学意义(P<0.05)，B组长期疗效优良率高于A组。

2.3腰腿痛VAS评分两组术后3个月、1 a时腰腿痛VAS评分较术前明显降低，A组与B组术后3个月时腰腿痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后1 a随访时VAS评分较B组增加，术后1 a时随访A组评分与B组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.4影像学评估3个月、1 a行腰椎X线复查，A组滑脱率、滑脱角度及椎间隙高度无明显改变。B组术后3个月、1 a复位情况良好，滑脱角度明显减少，椎间隙高度恢复，术前术后滑脱率、滑脱角、椎间隙高度变化，差异均有统计学意义(P<0.05)，B组患者术后1 a均可见骨小梁连接且无前后移动脱出等现象，见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分与影像学测量结果

注：与术前比较，*P<0.05; 与B组比较，△P<0.05。

3 讨论

Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症选择正确的手术方法是手术顺利成功的关键，手术的主要目的是解除神经压迫，维系脊柱的稳定性，防止滑脱进一步发展，随着手术技术的改进，手术的远期疗效也有了长足的进步[5]。但Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症的手术治疗方法的选择依旧有很大的争议,越来越多的学者对Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱是否需要复位植骨内固定提出了不同见解。有学者认为，解除真性腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，如强行复位植骨内固定不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系，易导致术后神经根紧张、神经牵拉受损等并发症[6-7]。更有实验证明临床症状的消失与复位植骨内固定程度的关联性较小，主要在于神经根管的减压是否彻底，彻底地减压、松解神经根也同样可以获得良好的疗效[8-10]。

本研究表明2种术式治疗Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症解除患者的神经症状均可获得很好的早期疗效，而减压的同时行融合内固定术能够获得更好的远期疗效。因此认为对于耐受好的患者更倾向于行减压复位融合内固定术，使滑脱角度减少，恢复椎间隙高度，以取得更好的长期效果；对于手术耐受差但又必须通过手术才能缓解临床症状的患者，在明确病因后，可以选择手术用时短、出血量少的单纯开窗减压术。

综上所述，单纯开窗减压术与减压复位融合内固定术2种术式治疗Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症早期的临床疗效无明显差异，前者手术创伤小、时间短，所以患者耐受较好，但单纯开窗减压术的远期疗效不如减压复位融合内固定术。

参考文献:

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