神经丛封闭联合穴位注射治疗分娩性臂丛神经损伤疗效观察

夏 冰 王永堂 郭永成 陆亚东 牛学强 董延召 武慧玲

神经丛封闭联合穴位注射治疗分娩性臂丛神经损伤疗效观察

夏 冰 王永堂 郭永成 陆亚东 牛学强 董延召 武慧玲

目的 探讨神经丛封闭联合穴位注射等综合疗法治疗婴儿分娩性臂丛神经损伤的临床疗效，寻求治疗分娩性臂丛神经损伤的最优治疗方案。方法2003年9月至2013年6月我院小儿骨科共收治分娩性臂丛神经损伤患儿65例，早期采用普通康复治疗组患儿29例，后调整治疗方案通过神经丛封闭联合穴位注射等综合治疗组患儿36例。均在治疗前和治疗3个疗程后进行上肢功能、皮肤感觉、肌力评定及肌电图检查，部分行臂丛MRI检查。结果两组患儿上肢功能、皮肤感觉、肌力级别均有所提高，患肢肌电图示神经传导速度增加，患侧臂丛神经MRI示神经根水肿信号减弱，但综合治疗组较普通康复治疗组症状恢复更明显（P＜0.05）。结论神经丛封闭联合穴位注射等综合治疗对分娩性臂丛神经损伤患儿的上肢功能、皮肤感觉及肌力恢复有显著疗效，值得临床推广应用。

神经丛封闭；穴位注射；分娩性臂丛神经损伤

分娩性臂丛神经损伤（obstetrical brachial plexus injury,OBPI）又称产瘫（birth palsy），是指在分娩过程中因胎儿巨大、胎位不正、助产师技术欠佳等因素[1-2]，造成胎儿的一侧或双侧臂丛神经受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤[3]，临床表现为患儿上肢活动障碍、皮肤感觉减退或缺失、肌肉进行性萎缩等[4]。此病致残率高、恢复时间长、治疗困难，给家庭和社会造成沉重负担，流行病学统计资料显示，分娩性臂丛神经损伤的发病率为 0.50%～0.85%，多数学者强调早期治疗、综合治疗。本文选取2003年9月至2013年6月我科收治并临床资料完整的臂丛神经损伤患儿65例，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准结合临床及参考顾玉东[5]《臂丛神经损伤与疾病的诊治》中诊断标准：患儿有难产及臂丛神经损伤病史；出生后有患肢皮肤感觉减退或缺失，活动障碍，肌力减弱或无力，垂腕畸形；肌电图及 MRI检查示臂丛神经损伤；排除肩关节脱位、脑瘫、先天性畸形等影响患肢活动的疾病。

1.2 一般资料选取2003年9月至2013年6月我科共收治分娩性臂丛神经损伤患儿65例，男34例，女31例，均为单侧；发病时间：出生后～1个月者27例，1～2个月者16例，2～3个月者14例，＞3个月者8例；右侧37例，左侧28例；合并锁骨骨折者7例，合并头皮血肿者13例；出生后体重＜4000g 10例，≥4000g且＜4500g 42例，≥4500g 13例；临床分型：上干型25例，下干型23例，全臂丛型17例；肌电图诊断神经源性受损65例，MRI示臂丛神经根水肿信号明显56例。早期我科只采用普通康复治疗共29例患儿为普通康复治疗组，2006年3月后采用神经丛封闭联合穴位注射等综合治疗共36例患儿为综合治疗组。患者一般资料见表1，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

表1 两组患儿一般资料比较(n)

1.3.1 甲泼尼龙冲击疗法 患儿损伤后8h内就诊者，应用注射甲泼尼龙琥珀酸钠 30mg/kg配适量0.9%氯化钠注射液，在持续医疗监护下，以30min静脉注射，此剂量注射后，暂停 45m in，随后以每小时5.4mg/kg的速度持续静脉滴注23h。

1.3.2 神经丛封闭 选用1m l注射器抽取甲钴胺注射液0.3mg、维生素B120mg、氢溴酸加兰他敏注射液0.1mg/kg，混合均匀后选取锁骨中点上1cm肩胛舌骨肌上缘处进针，回抽无血，然后将药液注入，隔日1次，10次为1个疗程。

1.3.3 穴位注射 取合谷、阳溪、内关、外关、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、肩髃、肩贞、肩前12个穴位，分为A、B、C三组，将注射用鼠神经生长因子1支加入2m l灭菌注射用水，每次选穴位一组，按 A、B、C顺序循环应用，穴位进针回抽无血，然后将药液均匀注入穴位，每穴注射0.5m l，20次为1个疗程。

1.3.4 电针治疗 每次选上述腧穴一组，与穴位注射交叉选穴，用华佗牌无菌针灸针0.30mm×25.00mm刺入穴位0.5寸，将华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针灸仪正极接上臂任一穴位，负极接前臂任一穴位，强度以针刺局部皮肤微微颤动，患儿能耐受为度，采用连续波治疗30min，1次/d，20次为1个疗程。

1.3.5 功能锻炼 由我科专业康复师给患儿做辅助性康复及功能锻炼，每次30m in，2次/d，20d为1个疗程。

1.4 疗程综合治疗组采取上述五种疗法，普通康复治疗组仅采用功能锻炼，20d为1个疗程，每个疗程结束后患儿休息15d，3个疗程后综合评定治疗效果。

1.5 疗效标准临床疗效评定参考臂丛神经损伤评定方案[6]。痊愈：皮肤感觉正常，肌力恢复到 4级以上，肌肉无萎缩，肩、肘、腕、手指功能正常，神经肌电图检查神经传导及臂丛神经磁共振成像（MRI）无异常；显效：皮肤感觉基本正常，肌力恢复到3～4级，肌肉萎缩不明显，肩、肘、腕、手指功能大部分恢复，神经肌电图检查神经传导基本恢复，臂丛神经MRI基本正常；有效：患肢皮肤感觉及功能较治疗前恢复，肌力提高1级以上，肌肉萎缩有所改善，神经肌电图检查神经传导部分恢复，臂丛神经MRI信号异常；无效：患肢肌肉萎缩、皮肤感觉、肌力、上肢及手功能、复查神经肌电图均较治疗前无改善。

1.6 统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计分析，因该治疗结果为有序变量的定性资料，应采用两独立样本的秩和检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患儿经过3个疗程治疗后进行评价，综合治疗组总有效率为91.7%，普通康复治疗组总有效率为72.4%（表2）。采用两独立样本的秩和检验进行两组间的比较，综合治疗组平均秩次29.83，普通康复治疗组平均秩次 43.17，Z值为-2.875，P=0.004＜0.05差异有统计学意义（表3），因此综合治疗组临床疗效优于普通康复治疗组。

表2 两组患儿治疗效果比较(n,%)

表3 两组患儿疗效秩和检验

3 讨论

小儿分娩性臂丛神经损伤因其致残率高、病程长，目前普遍认为小儿分娩性臂丛神经损伤的症状恢复与其损伤类型及程度密切相关[7]，神经轴突受损、神经震荡、临床分型中的上干型（Erb-Duchenne型）、下干型（Klumpke型）症状恢复较为理想，神经干断裂、神经根部分或完全撕脱、临床分型中的全臂丛型症状保守治疗效果欠佳[8]。另外，患儿肢体症状的恢复还与是否早期治疗及治疗方案有关。

臂丛神经损伤后的再生及修复是一个漫长而复杂的过程，最终达到瘢痕修复和再生。受损神经周围的微环境及瘢痕形成是影响神经再生的重要因素，局部瘢痕组织阻碍神经再生轴突向远方延伸，而神经损伤后由于机械、化学等损伤因素诱发组织产生多种活性物质（MCHⅡ类抗原、免疫球蛋白、炎性细胞等）、毛细血管渗出大量浆液等促进瘢痕和粘连组织形成，影响神经再生[9]。甲泼尼龙琥珀酸钠在臂丛神经损伤后早期应用可以减少毛细血管的通透性，抑制成纤维细胞增殖，从而促进臂丛神经的再生与修复。

甲钴胺是一种内源性的辅酶 B12，转移神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质的合成，促进轴索内输送和轴索的再生，促进髓鞘的形成及恢复神经键的传达延迟和神经传达物质的减少[10]。维生素B1在体内与焦磷酸合成辅酸酶，参与丙酮酸和α-酮戊二酸的氧化脱羧反应，缺乏时将使人体的感觉神经及运动神经受累。氢溴酸加兰他敏为乙酰胆碱酯酶抑制剂，对运动终板上的N2胆碱受体具有直接兴奋的作用，可改善神经肌肉传导。三药合用，发挥协同作用，共同注射封闭于受损神经周围，从而促进臂丛神经损伤后的恢复。

研究表明，神经生长因子（NGF）是由促进周围神经轴突有意义生长的施万细胞所产生，其对周围神经的生长、发育、损伤后的保护、修复、轴突的有效增生、神经细胞的DNA合成的增加、神经递质的活性提高、受损周围神经元变性坏死的减少等具有重要意义[11]。我科结合中医理论，选取合谷、内关、外关、手三里等阳明经为主的穴位，注射鼠神经生长因子，可对受损后的臂丛神经起到“靶点”刺激作用，而电针可形成局部电场，诱导神经生长，不仅可提高局部肌肉的兴奋性而且对损伤的麻痹肌群进行促通式收缩与刺激[12]，从而达到较好的治疗效果。

功能锻炼是对臂丛神经所支配的肩、肘、腕、手指等功能进行被动活动，可改善局部血液循环，保持肌肉质量[13]，从而为受损的臂丛神经恢复后整个肢体功能的康复，维持必须的生理解剖基础。

以上结果说明，采用神经丛封闭联合穴位注射等综合治疗方案中各方法之间是相辅相成、协同发挥作用的，该疗法能够使受损的臂丛神经得到较好的功能恢复，疗效显著。

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R245.9+7

A

1673-5846(2014)05-0090-03

郑州大学第三附属医院小儿骨科，河南郑州 450052

夏冰，主治医师，硕士学位，研究方向：小儿骨科基础与临床研究。E-mail：sibin03341491@163.com。

郭永成，主任医师，硕士，研究生导师。E-mail：gyc59817@sina.com。