外伤性迟发性颅内血肿20例临床分析

王砚强 张海 郭太明 彭文武 朱金书

【摘要】目的：研究外伤性迟发性颅内血肿临床特点。方法：回顾性分析20例外伤性颅内血肿病人术后迟发性血肿的临床资料。结果：外伤性迟发性颅内血肿常见于减速伤患者，以额颞部最多见；合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血的患者为迟发性颅内血肿发生的高危人群；意识障碍进行性加重或术后意识无好转、骨窗压力增高是其重要征象；术前GCS评分小于8分者愈后较差。结论 术后密切观察神志瞳孔及时复查头颅CT，并把握需行CT复查的重点人群是早期诊断迟发性颅内血肿的关键。

【关键词】 颅脑外伤 迟发性血肿

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0038-02

外伤性迟发性颅内血肿指头部外伤后首次检查未发现颅内血肿，短期内再次检查发现颅内血肿或颅内血肿术后在颅内不同部位新发现血肿者，是术中急性脑膨出的原因。复查头颅CT时机不好掌握，尤其是术后告知家属病情时，是考虑脑水肿导致意识瞳孔改变还是迟发出血。复查CT结果家属是否能接受，均是临床中较常见的问题。我科从2009年1月至2012年12月期间诊治20例外伤性迟发性颅内血肿病人，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男19例，女1例，年龄16～72岁，平均44岁。致伤原因：交通事故伤2例，高处坠落伤17例，打击伤1例。入院是GCS评分<8分5例，9～12分8例，13～15分7例；外伤性颅内血肿类型：急性硬膜外血肿8例，硬膜下血肿7例，脑挫裂伤合并脑内血肿5例。并发其他伤情：脑挫裂伤14例，蛛网膜下腔出血12例，颅骨骨折10例，胸腹联合伤2例。术前发生脑疝9例，发现迟发性血肿时间：4例术后3天，其中16例24小时内发现。术后迟发性血肿部位：手术对侧脑内血肿1例，硬膜外血肿6例，同侧脑内血肿6例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿5例。再次手术者19例，保守治疗1例（家属拒接手术）。

1.2 首次CT检查资料 4小时内7例；5～12小时内8例；大于12小时5例。

1.3 治疗方法 本组20例迟发出血患者中，19例再次手术，1例家属拒接手术、予保守治疗。

2 结果

本组20例迟发出血患者中，治愈8例，好转7例，死亡5例，死亡率25%。死亡原因：中枢性衰竭4例，多器官功能衰竭1例，均为入院GCS评分<8患者。

3 讨论

2.1临床特点

随着CT的普及和人们对外伤性迟发性颅内血肿的临床表现特点有一定的认识。根据本组资料，将其临床表现特点总结如下：（1）男性明显多见于女性，大多数为减速伤；（2）多发生在伤后72小时内或清除其他颅内血肿之后；（3）迟发血肿以额颞部最多见；（4）入院时一般症状较轻，而意识障碍进行性加重，逐渐出现局限性神经症状；（5）手术减压是其诱发因素。（6）对侧合并有颅骨骨折或骨折线跨过对侧，特别是跨过静脉或其他血管沟时，术后容易引起迟发性硬膜外血肿。（7）合并脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血的病人，术后减压致填塞效应消失，可引起相应病灶出血增多，严重时形成硬膜下血肿或脑内血肿[1]。

2.2CT复查

早期诊断并手术是降低外伤性迟发性颅内血肿死亡率的关键。而能否早期诊断取决于：（1）对该病的认识；（2）神志瞳孔的密切观察；（3）CT复查必要性。复查CT应考虑到以下几点：○1术后24h内常规复查CT，术后72h内持续复查。本研究结果显示，本组20例患者发现迟发性颅内血肿时间为：16例于术后24h内发现，而4例于术后72h内发现。因此，临床上除术后24h予以患者常规复查CT外，72h内也应密切观察患者病情变化，及时复查CT，争取尽早做出诊断，以最大限度地减轻了继发性脑损伤。○2合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血病人术后24h内复查CT，不应等到出现明显的临床症状体征恶化时。本研究结果显示，本组20例发生迟发性颅内血肿的患者中，14例（70%）合并脑挫裂伤，12例（60%）合并蛛网膜下腔出血。提示合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血的患者为迟发性颅内血肿发生的高危人群。主要是因为脑挫裂伤可直接导致脑血管壁损伤，甚至破裂出血，而诱发迟发性颅内血肿；而蛛网膜下腔出血则可继发脑血管痉挛，造成小动脉壁各层缺血坏死，最后形成迟发性颅内血肿[2]。因此，临床上，针对这类患者应予以高度重视，无论有无临床症状出现，均应于术后24h内行CT复查。○3颅内血肿清除术后，意识无好转或恶化，骨窗压力增高，应立即复查CT。临床上，颅脑外伤后迟发性颅内血肿的判断大部分是根据患者意识的变化观察而发现，因此掌握患者术后意识的各期表现及变化规律有利于早期发现迟发性颅内血肿。针对术后意识无好转或恶化者，说明患者存在进行性脑受压，即颅内血肿持续性加重，应立即考虑迟发性颅内血肿的发生。而对患者术后骨窗压力的观察也是发现迟发性颅内血肿的又一临床征象。主要是由于重型颅脑外伤患者行颅内血肿清除术后，易因脑膨出而造成脑移位变形，进而诱发迟发性血肿。而在血肿发生时，患者骨窗压力会出现明显的升高征象。因此，术后，每15～30 min应对患者的骨窗压力进行观察一次，如压力降低或不变，则提示患者病情好转；而一旦升高，则警惕有迟发性血肿发生。○4伤后立即CT扫描的头部外伤病人，应在8～12小时后常规复查CT。在长期的临床实践中，诸多病例研究结果显示患者伤后首次行CT扫描的时间越早，迟发血肿的发生率越高[3]。主要是因为伤后首次CT扫描的时间越早，对颅脑继发性损伤的程度越不能予以充分的反映，那么对后期CT复查的时间要求更高。○5复查CT示慕上血肿大于30ml，慕下血肿大于10ml，有占位效应如血肿致脑中线移位或脑室受压，意识障碍或神经系统定位体征者，及时手术清除血肿减压。

3.3预后因素

根据我们资料分析结果表明原发性脑损伤的程度，年龄、瞳孔变化、术前意识水平、术后早期确诊是影响其预后的主要因素。本研究结果显示，本组死亡的5例患者中，均为入院GCS评分<8患者。因此术前GCS评分越低、年龄越大，预后越差。

参考文献：

[1] 李万达. 外伤性迟发性颅内血肿的CT诊断治疗分析[J]. 中国卫生产业，2014，9（08）：145-146.

[2] 戴大鹏，孙晓阳. 外伤性迟发性颅内血肿发生的危险因素分析[J]. 现代医学，2014，42（04）：402-404.

[3] 彭兆龙. 脑外伤术后迟发性颅内血肿的临床分析[J]. 中国实用医药，2014，9（11）：96-97.