信息化在医疗行为管理中的应用

黄少斌

摘要：随着新医改对管理体制、运行体制、保障体制、监督体制的深入推进，医院正朝着终末质量管理向环节质量管理转变，医院信息化也从传统的内部管理为主的HIS系统，向以患者为核心的临床信息化系统转变。我院近年来不断加强信息化建设，推进基于临床信息系统服务平台的医疗行为管理系统建设，在实现电子病历、电子医嘱的基础上，嵌套合理用药监测、病历质控及临床路径管理系统等各类功能模块，实现对医生医疗行为的监管和规范，从而降低医疗缺陷，提高医疗质量。

关键词： 医疗行为；病历；医嘱；医疗质量；信息化

医疗行为管理是指卫生行政部门和医疗机构管理部门利用现代管理理念和先进手段，对医疗服务过程中有关医疗质量、医疗安全、血液安全、基本药物使用和医疗费用等关键环节进行规范、科学管理。目的是加强医疗服务的环节监管，提高医疗服务质量和管理水平，合理控制医疗费用，保障人民群众享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

1 医疗行为管理系统建设背景及现状

随着医药卫生体制改革的不断推进，医疗行为管理的重要性日益得到政府和社会各界的高度重视，2009年国家发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》中明确提出要发挥政府的监管职责。建立科学、规范的医疗行为监管体系不仅是构建和谐医患关系的重要内容，也是医疗机构实现“以患者为中心、提高医疗服务质量、保障人民身体健康”的重要举措。

近年来，我院根据卫生部的政策要求，制定和落实了相关的相关的规章制度，医护人员对于医疗质量控制、医疗安全防范的意识进一步提高，医疗行为管理工作取得了明显的成效。但由于缺少必要的技术手段，医疗行为的管理主要还依赖于专项检查和事后追查，缺乏系统化、常态化监管机制。如何才能实现对医疗行为过程进行实时、动态的监控，同时能够予以辅助决策的支持，成为大家共同探索的目标。

2 医疗行为管理系统建设的实现

为有效改进医疗质量、保障医疗安全、提升服务质量和管理水平，我院近年来不断加强信息化建设，推进基于临床信息系统服务平台的医疗行为管理系统建设，在实现电子病历、电子医嘱的基础上，建立功能完善的医疗质量安全管理系统。包括医疗质量监管和医疗安全监管，实现病历质量控制、合理用药监测和临床路径管理等功能模块。各模块可无缝嵌入门诊、住院医生工作站中，实现对医生开医嘱、写病历的每个过程进行动态监控、在线预警并给与辅助决策，从而对减少医疗偏差，提高医疗质量起到了十分有效的作用。也可独立运行，应用服务器数据采集组件服务一直处于工作状态，对医嘱、病历数据进行实时监控并自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的监控信息反馈给医生、科室和质管部门，协助他们有针对性地纠正偏差。

2.1 合理用药监测系统 它是一个规范化、自动化的药品管理系统，是根据临床合理用药规范和要求，采用计算机技术将医学、药学及其他相关学科的知识进行信息化、标准化处理后，应用于医嘱审查和药品信息查询中，从而预防药物不良事件的发生，实现合理用药的应用软件。我院在实施该系统时，通过嵌入式集成技术，将其作为临床信息系统的一部分无缝嵌套在医生工作站中，整合业务流程，医生在开具医嘱或处方时，系统自动根据药物配置策略做出相应的智能提示，包括药物配伍禁忌提示、孕妇提示、肝肾功能损害提示、大剂量提示等信息，指导医生对不合理用药医嘱进行及时修改，特别是有配伍禁忌的药物，如：葡萄糖酸钙注射液和硫酸镁注射液。同时，系统将监测结果分别以黑色、红色、橙色和黄色警示灯显示在医嘱界面中，警示每条药品医嘱禁用、慎用、注意和可用的情况，使医生更好的考虑用药方案，规避用药风险，提高医疗质量。

2.2 三级抗生素管理系统 为了使抗生素、毒药、麻药等医院重点管理药品，更好地发挥在临床治疗中的作用，避免滥用，达到使用安全、有效、经济的目的，规范医疗用药，系统根据《抗生素使用制度》、《抗菌素临床应用指导原则》，《第一类、第二类精神药品及麻醉药品使用规定》等医疗有关规定，对药品属性类别进行分类定义，并可根据医生的职称设置其抗菌药物使用的权限。如：住院医师只能开具一类抗菌药物，主治医师和副主任医师有权限开具二类抗菌药物，主任医师能开具三类抗菌药物。这样，医生进入门诊或住院医生工作站开具处方或医嘱时，系统会自动提醒医生是否按权限用药，并阻止或提示医生开超出权限的药品。

2.3 临床路径管理系统 是基于临床信息系统的基础上，以对临床路径实行信息化、标准化和规范化管理为目标，将入径评估、临床路径执行、路径终止、变异分析、路径执行监控、查询统计等功能有机结合在一起。通过自动采集可靠、全面、实时的数据，借助数据挖掘技术及时有效地帮助医护人员做出决策和修改策略。

2.3.1入径评估：系统根据患者的诊断和手术方式，提示医护人员该患者可以选择相应临床路径，并在进入临床路径时入径标准评估，一旦符合入径标准则将患者引入临床路径管理。

2.3.2临床路径执行：临床路经执行系统建设的重点在于医嘱执行，通过与医生站的医嘱功能模块相结合，医生只须按照路径的时间调用路径医嘱模板， 调用时对非关键性医嘱可进行删减和增补，但关键性医嘱则必须记录不选的原因。

2.3.3路径终止： 当患者病情好转或因病情发生变化不适宜现有的临床路径，选择退出该临床路径时，系统可给予出径标准评估，一旦符合便可退出路径。

2.3.4变异信息管理： 系统以临床路径项目为单位记录变异信息，建立每个项目每次执行的变异情况。同时系统还提供临床路径的变异信息收集分类、统计分析、报表生成，为医院临床路径专家组提供对临床路径实施结果进行追踪与评价的支持。

2.3.5路径执行监控： 在诊疗过程中的关键环节，预先设置不规范处理方案或超越规范处理时限等情况的报警点，当出现符合报警设置条件时，系统给予提醒。

2.4 病历质控管理系统 可根据所设置的质控管理和审查管理功能，对病历资料进行动态质控监测，实时给予提示，并可发出审批意见，以实现医疗和病历质量院级、科室、医生三级实时监控管理。同时提供各种监控统计、监控状态及监控体系的查询，可对病历质量进行评估，满足医院病历质量管理的要求。具体功能实现：

2.4.1运行时病历实时监控： 系统具有实时的病历质量控制功能，能实现医院相关管理部门对运行中病历实时监控、在线预警、智能判别和信息反馈多种实时控制办法。

时限监控：可查看患者当前有哪些需要书写的病历项，需要在什么时间内完成，哪些已经按时完成，哪些已超时完成，哪些还未完成。不同的病历类别要有不同的书写时限，提供了病历超时未写提醒功能。

智能检查：病历书写过程中进行智能检查，一旦发现明显错误就会醒目提示，指出出错位置。以减少病历前后内容不符或医生盲目复制病历造成的“低级错误”。

遗漏项检查：可查看当前患者有哪些需要书写的病历项已经完成，哪些未完成，完成的内容有无缺项漏项，内容描述是否有缺陷或错误；保存时通过遗漏项检查技术醒目提示必填项目，使医生完成所有必填项目的书写。

此外，根据《广东省病历规范》的病历质控评分标准，系统可对病历进行预评分，质控人员发现问题后可直接发送消息提醒书写病历的医生，质控人员可将需修改部分通过不同颜色的显示，提醒医生。

2.4.2终末病历质控： 根据《广东省病历规范》的评分要求，根据每个患者的状态（手术、死亡等）自动对某些缺项、漏项进行单项评分和单项否定和总评分；对缺陷病历，可以通过消息提示医生进行纠正；

2.4.3病历评审： 对住院患者病历填写情况进行评审，系统自动判断病历违反哪些评审规则，并根据可自定义评分标准和评分规则进行自动打分和评级。病历质控员可按照病历书写规范要求向医生站发送病案质量控制信息。

2.4.4查询统计： 医护人员可以浏览患者已经完成的病历项具体内容，可以根据书写的质量进行评分，并可以设置消息提示对医生进行修改提醒。 时限监控统计：统计一段时间内医生书写病历项的按时和超时次数。 内容监控统计：统计一段时间内医生书写病历项的完成数量及欠缺数量。 书写质量统计：统计一段时间内医生书写病历项的错误次数。

3 医疗行为管理系统建设的成效

3.1 保障医疗安全，构建和谐医患关系 合理用药监测系统实施有效指导医生用药，避免了药物配伍禁忌使用的发生，防范医疗差错的发生，对抗生素进行严格监管，合理控制医疗费用，保障人民群众人人享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

3.2 规范诊疗行为，提高资源利用 临床路径管理系统，可以保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；还可以为年轻医护人员提供教育学习机会。

3.3 防范于未然，提高医疗质量 预防胜于治疗，系统通过完善的预警功能，在对患者的诊断、治疗、检查和病程记录过程中实时给予辅助性提示，有效监督医护人员在繁忙的日常工作中能够及时的、有针对性的分析和处理患者的病情，控制医疗差错，同时保证医护人员按时、保质的完成医疗文书的书写。

3.4 有效提升医院管理水平 医疗行为管理系统建设给院领导及相关职能科室创造了一个实时监控管理平台，及时了解医院医疗质量管理情况，方便各类报表的统计和分析并给予决策辅助。

4 讨论

医疗行为管理系统的建设，取得了良好的成效，它改变了传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程及回顾性的临床管理，加强过程控制和事前管理，规范医疗行为，构建了完善的医疗服务质量管理体系，有效帮助各级人员及时了解医疗质量现状和问题所在，从而及时做出相应的管理决策及措施，提高医疗服务质量，提升医院管理水平和竞争力。

参考文献：

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[2]田燕，胡占生，陈穗芬，等.信息化技术将医疗质量监管前移[J].中国卫生质量管理， 2010，6.

[3]杨郁青，许亮业，王晨，等.电子病历质量控制及其对策[J].医学信息学杂志，2011，10.

编辑/苏小梅