肺癌支气管动脉化疗栓塞与双介入治疗的临床对照研究

孙鼎强等

摘要：目的 评价肺癌支气管化疗栓塞（Brinchial artery chemoembolization，BACE）与双介入治疗的临床疗效。方法 选择确诊的肺癌患者80例，随机分为两组：A组对照组40例单纯行支气管动脉化疗栓塞术（BACE），共97次；B组治疗组40例先行支气管动脉化疗栓塞术共103次，再行经皮穿刺肿瘤注射无水乙醇固化消融术（Percutaneous ethand injection，PEI）共172次。结果 随访6～24个月，治疗组较对照组有效率明显提高（P<0.05），中位生存期延长3个月。结论 单纯BACE与BACE联合PEI治疗均达到较好效果，但BACE联合PEI治疗肺癌的疗效优于单纯BACE。

关键词：肺癌；化疗栓塞术；经皮瘤内注射；无水乙醇

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，传统治疗有手术、放疗、化疗等，但多数患者发现时已属中晚期，多已失去手术治疗机会；临床采用静脉化疗，毒副作用较重，患者常难以接受。近年来采用支气管动脉化疗栓塞术（Brinchial artery chemoembolization，BACE）治疗中晚期肺癌的疗效已得到肯定，但有的患者仅行BACE治疗已不能达到满意疗效，特别是肿瘤体积较大或靠近胸壁时，瘤体缩小不明显。本文采用肺癌双介入治疗即PEI联合BACE治疗与单纯BACE的疗效进行探讨，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2005～2008年初次来我科就诊的肺癌患者80例，均经过CT和（或）支气管镜、肺穿刺活检病理证实为肺癌，所有患者术前均无明显肝肾功能损害，血常规均无明显异常。将80例随机分为两组：A组40例，男27例，女13例，年龄平均（57±14）岁；B组40例，男24例，女16例，年龄平均为（61±13）岁。两组间患者年龄、性别、肿瘤直径差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 A组单纯行支气管动脉化疗栓塞术（BACE），采用Seldinger技术穿刺股动脉，用4Fcobra或RG导管在透视下选择性进入患侧支气管动脉后，注射造影剂（碘必乐）总量4～6 mL行支气管动脉造影，如确定该支气管动脉为肿瘤的供血动脉后即经导管注入抗癌药物，根据病理类型选用氟尿嘧啶750～1000 mg，顺铂60～80 mg或卡铂300～400 mg，丝裂霉素16～20 mg，足叶乙苷200 mg等，一般选2～3种药物联合灌注，剂量视患者一般情况及肿瘤大小而定，分别将选用药物溶于50～100 mL生理盐水中，再用碘化油和（或）明胶海绵颗粒栓塞。

B组先行支气管动脉化疗栓塞术，用药方案同A组，约1 w后再在电视透视或CT引导下行PEI术，根据肺内肿块位置不同选择距胸壁最近且尽可能远离大血管位置作为穿刺点，在患者平静呼吸状态下将直径20G细针插至肿瘤内，回抽无气体和血液后则缓慢分点分片注入乙醇碘油混悬液（乙醇碘油之比为根据肿块大小从3∶1～1∶1不等），根据碘油是否完全充填瘤体和患者耐受情况决定混悬液注射总量。间隔1.5～2个月行选择性支气管动脉造影与CT增强扫描查，再确定BACE和PEI治疗方案。

1.2.2临床疗效

1.2.2.1根据术前和术后CT片所显示的病灶大小，临床表现等情况，按国际国内通用的化疗近期疗效评价标准分为：完全缓解（CR），症状和客观检查阳性征象完全消失，CT片肿瘤完全消退，恢复一定劳动能力；部分缓解（PR），症状明显改善或消失、病灶缩小>1/2；无明显变化（NC），症状有所改善或无明显变化，病灶缩小<1/2或增大<1/4；进展（PD），病灶增大>1/4。以CR+PR为有效。

1.2.2.2生存期 80例均随访至2008年6月，当患者接受其他治疗或失防则视其为终点事件，将该患者从接受介入治疗开始至终点的时间段作为其生存期，该数据类型设定为删失数据。

1.2.3统计学处理 数据应用SPSS 14.0统计处理，采用配对χ2检验进行差异显著性检验，P<0.05为差异有统计学意义。生存期分析采用（Generalized Wilconxon）方法，分别计算其中位生存时间。

2结果

2.1疗效评价

2.1.1有效率 介入治疗前及治疗结束后6～8 w对CT片上体积最大直径进行测量。将其乘积作为评定疗效的基础。结果两组有效率有显著差异（P<0.05），见表1。

2.1.2累计生存率 采用寿命表法，生存时间从第一次BACE实施时起计算。P<0.05，两组间差别有统计学意义，见表2。

2.2安全性评价 介入治疗前及治疗后6～8 w对两组每例患者进行外周血像、肝肾功能和心电图等检查，两组治疗前后均无明显差别。

2.3并发症 BACE的并发症包括发热、胸闷、胸骨后烧灼感、胸壁疼痛、恶心呕吐，经一般对症治疗数天后症状缓解。两组均未发生脊髓损伤。PEI的并发症包括酒精反应、发热、胸痛、胸胀、少量咯血，经一般对症治疗后症状缓解；气胸7例，胸腔内积气均于1 w内自行吸收。

3讨论

3.1 PEI治疗肺癌原理 PEI治疗肺癌原理是乙醇导致微血管闭塞、细胞脱水、凝固坏死，同时破坏肿瘤血管和肿瘤内蛋白质、核酸等的生物活性。研究发现，PEI治疗能使肺癌组织大面积凝固坏死，可达到"内切除"肿瘤的作用。PEI治疗后肿瘤周围1～2 cm区域内的肺泡壁也发生严重变性、坏死、纤维化、血栓形成和炎症反应，肺泡腔内充满液体[1]。少量乙醇进入体内不会引起中毒，进入体内乙醇的90%～95%被氧化分解，2%～3%由肾脏清除排泄，2%～5%经呼吸排出体外。

3.2肺癌双介入治疗的优越性 研究发现，瘤体直径>3 cm的肝癌，其瘤体内常被纤维组织分隔成多房，从而妨碍了乙醇在肿瘤内弥散，单纯行PEI治疗效果差；肿瘤供血动脉栓塞后，癌灶实质性组织大量坏死，纤维分隔亦被破坏。因此，借鉴PEI治疗TACE后残癌的经验，将BACE联合PEI对肺癌进行综合治疗具有明显优势：BACE治疗后瘤体缩小，从而减少PEI治疗次数和乙醇用量；BACE+PEI治疗可使残留癌组织坏死更彻底。为了能在透视或CT导向下准确观察无水乙醇在瘤体内的弥散和分布情况，也便于复查了解病灶变化情况，可以将无水乙醇与少量碘油混合后制成乳化剂。无水乙醇与碘油混合并不影响乙醇的理化性质。对于无水乙醇与少量碘油的混合比例，文献报道各不相同，有（9∶1）、（4∶1）、（10∶3）等。笔者的经验是要根据肿块的大小调整无水乙醇与碘油的比例：肿块大的比例可适当提高，肿块小的要降低。原因是无水乙醇在大的肿块里弥散的速度相对慢，不容易进入正常肺组织；肿块越小，弥散速度越快，此时增加碘油浓度更有利于观察乙醇的弥散范围，防止进入正常肺组织。

3.3双介入治疗的并发症与预防 BACE最严重的并发症为脊髓缺血损伤。随着插管技术的不断改进、微导管及超滑导丝的开发和应用、DSA设备的更新，还有栓塞材料的多样化（由明胶海绵到超液化碘化油、中药白芨微粒、PVA颗粒、载药微球等），并发症也逐渐减少[2]。本两组病例均未出现脊髓损伤。笔者的体会：①行支气管动脉造影时使用非离子造影剂，注射速度不能过快（0.5～1 mL/s），以防造影剂返流入脊髓动脉引起血管痉挛或血管栓塞，导致脊髓缺血损伤。②灌注化疗药物及栓塞剂前先注入少量利多卡因防止血管痉挛引起返流。③支气管动脉栓塞治疗前必须完全排除有脊髓或食管吻合支存在，必要时使用微导管超选。切忌过量使用栓塞剂，以防栓塞物质返流入可能存在的脊髓吻合支。④术后常规应用低分子右旋糖酐及地塞米松静滴。以往的报道中脊髓损伤的机率高，原因可能是使用离子型造影剂、未使用微导管超选等。

文献报道肺组织穿刺活检时气胸的发生率达7.2%～20%。本组40例共行119次PEI治疗，未发生大量咯血和明显肺出血者，气胸的发生率为7.9%，可能与采用细穿刺针有关。注射无水乙醇时，部分患者出现胸痛和剧烈咳嗽，原因是无水乙醇沿针管周围逆流至胸膜腔或进入支气管所致。一旦发生胸痛和剧烈咳嗽，应立即退针并肌肉注射度冷丁100 mg，待症状好转后可再次注射。为了防止无水乙醇逆流至胸膜腔或进入支气管，应做到穿刺定位准确，切忌反复穿刺，多点注射时退针尽量不退出瘤体外，推注无水乙醇时应减慢速度，推力适中，尽量在透视下观察无水乙醇的弥散情况。雷权[3]也认为控制经皮瘤内注射无水酒精速度是减少副反应的一种方法。关于穿刺是否会引起针道转移，王霞芳等报道1例肺癌穿刺活检引起皮肤种植转移，但本组患者均无针道转移发生。PEI过程中少量乙醇沿针道返流，可起"封闭针道"防止肿瘤针道种植的作用。

综上所述，BACE+PEI治疗肺癌疗效较单纯更佳，能明显缩小肿瘤体积，提高患者生存率，是一种安全、有效的治疗方法。

参考文献：

[1]王云华，刘顾岗.无水酒精瘤内注射结合灌注化疗治疗周围型肺癌初步探讨[J].临床放射学杂志，1994，13（6）：366-369.

[2]戚跃勇，邹利光.原发性肺癌的介入治疗进展[J].中华肺部疾病杂志，2009，10（3）：25-28.

[3]雷权.注射无水酒精治疗肺癌的注药速度与副反应的相关性分析[J].医学信息，2010，9（23）：86

[4]王霞芳，朱苏宝.肺癌患者经胸壁穿刺活检局部皮肤种植一例[J].苏州医学杂志，1994.

编辑/肖慧