强直性脊柱炎伴髋关节屈曲挛缩畸形行非骨水泥型全髋关节置换术疗效分析

宋 伟，安 晓，董纪元

解放军总医院 骨科，北京 100853

强直性脊柱炎伴髋关节屈曲挛缩畸形行非骨水泥型全髋关节置换术疗效分析

宋 伟，安 晓，董纪元

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的探究强直性脊柱炎合并髋关节屈曲挛缩畸形患者行非骨水泥型全髋人工关节置换术的手术策略和临床疗效。方法回顾2011年8月- 2012年7月解放军总医院门诊收治入院的41例(82髋)临床确诊强直性脊柱炎合并髋关节屈曲挛缩畸形并行非骨水泥型全髋关节置换术的患者资料，平均随访时间24.6(21 ～ 32)个月。对比手术前后关节疼痛、关节畸形、活动度及关节功能改善状况，依据Harris评分评价髋关节术后功能状况。结果术后髋关节屈曲挛缩畸形术前平均72.4°(64.8° ～ 81.5°)，术后平均20.7°(8.6° ～ 36.4°)(P＜0.01)；总活动度术前平均2.7°(0° ～ 5.8°)，术后平均84.5°(78.7° ～104.5°)(P＜0.01)；Harris评分术前平均25.7分，术后平均78.1分(P＜0.01)。末次随访(2014年4月18日)拍摄X线片，未见假体周围透亮区及关节脱位。结论非骨水泥型全髋关节置换术是强直性脊柱炎合并髋关节屈曲挛缩畸形患者减轻疼痛并重建关节功能的有效方法。

全髋关节置换术；脊柱炎，强直性；屈曲挛缩，畸形；骨化，异位性

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病，好发于14 ～ 35岁青少年人群，男女发病比例约3∶1，有明显家族病史。约1/3患者累及髋关节，60% ～ 90%发生双侧病变，主要表现为关节疼痛、关节强直、畸形及关节功能丧失[1]。针对AS髋关节病变，临床应用非甾体抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、抗风湿药物(disease modifying anti rheumatic drugs，DMARDs)、肿瘤坏死因子拮抗剂(anti-TNF-alpha agent)等治疗，对改善疾病进程和关节功能破坏的作用并不十分明确。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是目前改善晚期病变髋关节功能最有效的临床治疗方法[2]。AS常合并心脏传导系统病变、主动脉瓣反流、肺纤维化、神经系统病变、淀粉样变、脊柱畸形、骨质疏松及长期口服药物产生的不良反应，给围术期处理带来极大困难[3]。回顾2011年8月- 2012年7月解放军总医院门诊收治的AS累及髋关节强直合并严重屈曲挛缩畸形并行THA治疗的患者资料，对获得随访的41例(82髋)进行回顾性研究，探讨THA手术策略和临床疗效。

资料和方法

1 临床资料 2011年8月- 2012年7月解放军总医院门诊收治入院AS患者41例(82髋)，男39例(95.1%)，女2例(4.9%)，均为AS晚期合并双髋屈曲挛缩畸形，行同期双髋人工关节置换；平均体质量52.4(42 ～ 63) kg；平均手术年龄33.9(23 ～44)岁。所有患者诊断均符合1984年纽约诊断标准，从发病到接受THA手术时间平均13.6(7 ～ 28)年。术前均有不同程度髋关节疼痛和功能障碍，生活完全不能自理、需坐轮椅39例，部分生活自理2例；术前检查髋关节屈曲活动度0° ～ 130°，平均2.7°(0° ～ 5.8°)，髋关节Thomas征阳性，髋关节屈曲畸形平均72.4°(64.8° ～ 81.5°)，其中6例＞80°，35例61° ～ 80°；髋关节外展位畸形32例，内收位畸形9例。术前骨盆前后位片示：股骨干皮质薄弱，髓腔密度低，骨小梁影模糊不清。沿髂腰肌呈“人”字型分布，通过腰骶、骶髂和双髋关节的连续骨质影，髋负重区局部骨质硬化影。术后随访时间平均24.6(21 ～ 32)个月。

2 围术期准备 评估患者全身状况、既往病史、治疗史、药物史，术前常规检查有无内科合并症。控制术前炎症活动，血红细胞沉降率＜25 mm/h，C-反应蛋白＜5 mg/L。严重脊柱畸形病变者，积极评估呼吸系统和心血管系统功能。检查髋关节活动度、双下肢绝对长度、屈曲畸形及角度，评估髋关节功能。术前拍摄骨盆前后位片、髋关节侧位片、脊柱正侧位片，了解股骨形态、骨盆倾斜及髋关节融合情况，观察骨量及骨质量、髋臼位置，进行模板测量，确定假体类型和手术方案。

3 手术方法 41例均行同期双髋置换术，采用全身麻醉，取侧卧位，体位架固定，常规消毒铺单。均采用后外侧切口，分离皮下软组织并切开筋膜，切开外旋肌群暴露髋关节囊，彻底清除关节囊，显露股骨颈。如髋关节骨性强直，无法脱位，先行股骨颈截骨，于股骨小转子上1.0 ～ 1.5 cm处截断股骨颈，注意颈干角变异及骨质疏松状况，保护髋臼及周围组织结构。用圆凿结合髋臼锉清除髋臼内残留股骨头，直至看到股骨头与髋臼结合处。结合骨盆倾斜角度、髋臼骨量、周围软组织张力，调整髋臼锉方向和深度继续扩大髋臼。髋臼发育异常者，螺钉加强固定假体。髓腔锉清除股骨髓腔稀松骨质，按常规要求置入非骨水泥型假体，适当松解髋关节周围软组织。复位后屈髋90°，内旋45°，假体稳定无脱位，脉冲枪反复冲洗术口，检查有无活动性出血点，放置引流管，缝合外旋肌群，重建髋关节周围软组织并逐层关闭切口。包扎切口，敷料表面贴防水膜，拟行对侧THA。双侧术后检查髋关节活动功能，外展障碍者可行大腿根部内侧内收肌切断术，重建髋关节功能。

4 术后处理 术后结合引流量和髋部肿胀情况，常规引流1 ～ 3 d，静脉滴注抗生素，口服非甾体抗炎药物、抗凝药物并恢复患者日常口服药物，激素冲击治疗者需逐日减少静脉滴注剂量。固定术肢位置，防止过度内收、外展、屈膝屈髋活动。术后3 d进行康复训练，主动进行下肢肌肉舒缩及关节屈伸锻炼，尽早扶双拐下地行走。

5 疗效评估 采用Harris评分对手术前后髋关节整体功能进行评定；比较手术前后髋关节总活动度和屈曲挛缩畸形矫正情况。

6 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，对手术前后两组数据进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者术后临床症状和髋关节功能均得到明显改善，76髋(92.7%)疼痛轻微或消失，6髋(7.3%)疼痛较明显，但可耐受或药物控制；37例(90.2%)单独行走，4例(9.8%)拄拐行走；2例(5.9%)轻微跛行，39例(94.1%)跛行较明显；均可生活自理或部分自理。术后患者均残留不同程度的髋关节屈曲畸形，4髋屈曲畸形＞30°，病程＞20年，手术年龄＞35岁；2髋屈曲畸形＜10°，病程＜10年，手术年龄＜25岁，术后髋关节功能改善明显优于病程长且手术时间较晚者。术后患者髋关节屈曲挛缩畸形术前平均72.4°(64.8° ～ 81.5°)，术后平均20.7°(8.6° ～ 36.4°)；总活动度术前平均2.7°(0° ～5.8°)，术后平均84.5°(78.7° ～ 104.5°)；Harris评分术前平均25.7分，术后平均78.1分。截止到2014年4月18日，X线片示：假体位置良好，未见假体周围透亮区、移位及下沉。6例12髋(14.6%)可见微小软组织钙化影和游离骨化灶，未见BrookerⅢ、Ⅳ级异位骨化。术后患者髋关节功能改善情况见表1。

讨 论

AS病程进展和发病年龄与疾病潜伏期相关，发病年龄越小、潜伏期越短，引发全身多系统、脊柱及外周关节病变越重，疾病控制与预后越差；施行手术时间越晚，重建关节功能越难。Braun和Pincus[4]报道AS病死率约50%，病程前10年病变最重，10年后保持一定活动性。较早出现髋关节受累、脊柱活动受限及外周关节炎等病变，提示AS预后不良。本组均为AS晚期合并双髋关节屈曲畸形、功能障碍，有施行THA手术指征。

表1 THA手术前后髋关节屈曲畸形、活动度及Harris评分Tab. 1 Comparison of flexion deformity, motion and Harris score before and after THA surgery

术中见髋关节骨性强直，越接近负重区，骨质硬化越重。股骨干髓腔内见渣土样稀疏骨质，骨质疏松严重。Davey-Ranasinghe和Deodhar[5]报道AS合并骨质疏松发生率约25%，椎体骨折发生率约10%，容易引发术中骨折及脊柱椎体骨折后严重神经系统损伤。Russell[6]认为术中骨折、假体周围骨折及骨质溶解、假体移位与骨质疏松密切相关，积极治疗骨质疏松，提升骨质量，能提高THA远期疗效。本组末次随访未见假体松动、下沉、移位，可能与随访时间过短、手术操作、假体周围骨长入、负重行走及功能锻炼有关。

本组平均体质量52.4 kg，均行同期双髋置换术。术前充分评估手术耐受能力，备足血量，部分术后仅出现心率加快，实际血容量已严重降低，早期补充血容量。消毒，严禁肢体悬空，避免骨折。内收位强直畸形，会阴部严格消毒，预防术后感染。屈曲畸形导致髋关节后方软组织挛缩，术中注意保护后方神经。股骨干近端狭窄，避免置入假体时股骨近端骨折或骨裂。彻底清除髋臼内股骨头，高志国等[7]报道THA术中误将髋臼假体置入到未彻底清除残留股骨头骨质上，导致髋臼假体松动，被迫施行翻修术。彻底去除髋臼周围增生骨质，避免术后撞击发生。

本组THA术后髋关节功能改善均较满意，术后重建双髋关节功能，需做好积极康复训练和心理准备。Dundar等[8]认为，与传统的基于家庭为主的训练模式相比，基于水中的训练模式可更好改善疼痛、关节活动度并有效提高生活质量。控制疼痛需服用NSAIDs药物，Beck等[9]认为，NSAIDs药物可能影响骨折愈合，高敏体质、胃肠溃疡或出血、肝肾功能不良者应谨慎用药。Nystad等[10]认为应用TNF-α拮抗剂能有效改善AS预后并减轻关节炎症反应，延长施行THA手术时间。THA手术前后坚持内科药物治疗对AS病程控制、预后具有一定作用。

41例THA术后均残留不同程度髋关节屈曲畸形，可能与术中软组织松解不足、随访时间过短、术后功能锻炼不够、术后AS病程药物控制不良及术后异位骨化(heterotopic ossification，HO)发生有关。Zhang等[11]认为，THA术后髋关节屈曲畸形可能与术前髋关节屈曲挛缩、C反应蛋白值、使用32 mm股骨头假体及术后HO相关。12髋术后见微小软组织钙化影和游离骨化灶，Nilsson和Persson[12]认为，5% ～ 10% HO继发于关节置换术后，可能与关节置换术后关节功能不良相关。THA术后发生严重HO的危险因素有既往手术史、肥厚性骨关节病及AS或骨质增生症。应用NSAIDs和局部放射是治疗THA术后严重HO主要方法。Brinker等[13]认为，AS患者术后HO发生率与其他疾病HO发生率无统计学差异。

41例均采用非骨水泥型假体，主要考虑施行THA手术年龄、术后髋关节功能要求、骨量保存及施行远期翻修手术。骨水泥型假体主要适用于高龄、骨质量差、术后关节活动要求较低患者，给后期翻修造成一定困难。Polkowski等[14]认为，年轻患者进行THA手术前，必须严格制定方案，假体选择及置换关节维护教育，利于THA手术远期疗效。Li等[15]认为，骨水泥型与非骨水泥型假体术后假体短期生存率无统计学差异，年轻患者施行非骨水泥型THA存在一定优势：术后骨长入可以提高假体生存率；对远期需要翻修者，术中也不存在移除骨水泥的困扰。

本组随访期内未见假体松动、移位。Xu等[16]8年随访结果显示：THA术后5年假体生存率为95.9%，影响假体生存率主要因素为外伤、感染、股骨干假体周围骨折、关节脱位、异位骨化、假体周围骨质溶解及股骨和髋臼假体松动下沉等。Joshi等[17]报道THA术后27年假体生存率为71%，96%疼痛评分较低，29.2%髋关节功能正常或接近正常。Sadoghi等[18]报道THA术后翻修主要因素为无菌性松动、脱位、菌性松动、假体周围骨折等。非骨水泥型假体生存率可能与假体涂层界面、感染和重建关节功能后肢体负重运动刺激骨长入有关，可以减少骨水泥碎屑导致的假体周围骨质溶解，有效保留骨量。

非骨水泥型THA是治疗AS晚期合并髋关节屈曲挛缩畸形的有效方法，改善髋关节疼痛、步态、畸形及功能障碍，术后假体生存率高，利于远期关节翻修及保存骨量，尽早施行THA及坚持负重锻炼是增强关节功能的主要途径。

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Cementless total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis combined with flexion contracture deformity

SONG Wei, AN Xiao, DONG Ji-yuan
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

DONG Ji-yuan. Email: Dongjiyuan8130@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and surgical strategy of cementless total hip arthroplasty (THA) in patients with ankylosing spondylitis (AS) combined with flexion contracture deformity.MethodsEighty-two hip-joint lesions in 41 patients who admitted to our hospital from August 2011 to July 2012 were performed cementless THA. The average follow-up period was 24.6 months (range 21-32 months). The degree of pain, deformity, motion and function of hip-joint were compared before and after surgery. The function of hip-joint was evaluated by Harris scoring system.ResultsThe preoperative flexion contracture deformity of hip-joints was improved from 72.4º (64.8º-81.5º) to 20.7º (8.6º-36.4º) (P＜0.01) after surgery. The motion and score of hipjoints before surgery were improved from 2.7º (0º-5.8º) to 84.5º (78.7º-104.5º) (P＜0.01), 25.7 to 78.1 (P＜0.01) after surgery, respectively. No looseness and dislocation of the prosthesis was showed on final follow-up X-Ray examination.ConclusionCementless THA is the most effective treatment strategy to relieve pain and restore function for hip-joint lesions due to AS.

total hip arthroplasty; spondylitis, ankylosing; flexion contracture, deformity; ossification, heterotopic

R 681.51

A

2095-5227(2014)11-1097-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.005

时间：2014-07-03 10:16 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140703.1016.003.html

2014-05-11

宋伟，男，在读硕士。研究方向：骨关节外科。Email: swxzlz@163.com

董纪元，男，硕士生导师,主任医师，教授。Email: Do ngjiyuan8130@163.com