医疗损害举证法律依据及纠纷防范

石坤峰

[摘要] 2010年7月1日《侵权责任法》颁布实施，社会民主法制意识明显提高，民主维权意识增强。医疗损害诉讼案件迅速增长，医患矛盾极为突出，医疗纠纷成为全民关注的热点、焦点和难点问题，医疗服务行业出现新的巨大压力，司法部门法律严肃、公平、公正的震慑力量面临着巨大挑战。医疗损害诉讼案件举证责任是关系到医患双方的利害关系，医疗文书及其诊疗种类为鉴定提供真实举证依据，为依法维护医患双方的合法权益、努力构建相互信任、相互和谐的医患关系、维护社会稳定促进医学健康发展共同努力。

[关键词] 医疗损害； 举证倒置；纠纷防范

[中图分类号] R925.13；R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）17-0125-03

The legal basis of proof and dispute prevention in medical damage

SHI Kunfeng

Wanbei Coal-electricity Group General Hospital， the 3rd Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Suzhou 234000， China

[Abstract] Along with the enactment and implementation of Chinese tort liability law on July 1st 2010， the public have been significantly raising the awareness of the law and legal rights safeguard. The amounts of medical damage cases increase rapidly and the doctor-patient contradictions and disputes are increasingly intensified. Meanwhile medical disputes turn into an intractable problem， about which the public are supremely concerned， The medical services are faced with the new intense pressure and the judicial departments get a huge challenge to the serious justice power. The burden of proof in medical damage cases directly concerns the interests of both sides. Medical paper and its diagnosis provide the direct legal basis of proof.

[Key words] Medical damage； The inversion of evidential burden； Dispute prevention

《医疗机构管理条例》颁布实施、《医疗事故处理条例》出台推行缓解了医患矛盾的处理依据，新的侵权责任法颁布实施，有法可依、有章可循，有效解决医疗损害司法途径，使二元化结构逐步形成二合一司法解决途径，目前医患矛盾突出是当前医疗服务行业的紧迫性任务[1-4]。着重从医疗损害举证对防范医疗纠纷等各方面观点，客观总结四个观点：（1）有合法资质经当地主管部门注册执业机构和执业的医护人员领悟医疗行为过程中依法举证的重要性[5]，它体现医务人员尊严和法律赋予的权利以及劳动价值观，更是作为一项重要的法律依据，是当前有效处理医疗纠纷、化解医患矛盾的关键；（2）熟练掌握病历书写规范及诊疗常规等法律依据范围和种类保全，主要包括病历、物证、视听资料、证人证言、鉴定结论和勘验笔录等[6]；（3）科学地收集和保全诊疗过程中的法律依据，主要有合法性、客观性、关联性、公正性、唯一性：（4）贯彻法律法规、落实各项规章制度：强化卫生法律法规的培训，建立完善管理制度，规范诊疗操作流程，国家法制快速发展、法律法规的逐步完善，社会民主法制意识不断提高，民主与维权意识增强，社会对医疗需求越来越高，使医疗行业具有紧迫性，要尽快适应新形势下的医疗服务要求，特别是《侵权责任法》及注释颁布实施[1、7、8]，更加规范医疗损害法律依据。医疗损害鉴定举证倒置体现法律依据准绳。

1领悟医疗行为过程中法律文书的重要性

医疗机构及医务人员在诊疗过程中赋予的合法权益，是体现医患之间产生分歧、依法举证的法律依据，同时体现医务人员的劳动价值。医疗机构及医务人员在诊疗过程中为患者诊疗活动及各项医疗服务、按制度流程服务履行并留下痕迹，体现门诊分诊、挂号、诊疗、辅助检查、取药、住院等大量工作程序；门诊服务、门诊病历质量、处方质量、工作效率各种原始医疗文书资料、视听资料、原物的证据中充分体现出按照章程规范履行职责，是体现医疗机构及医务人员劳动价值的具体表现，监管部门也可及时发现日常诊疗服务管理的缺陷，得到持续改进、不断完善，有效预防投诉纠纷事故发生。一旦发生医疗纠纷或者医疗事故，上述流程痕迹法律文书也就成为医患之间分歧谈判、主管部门调解、司法途径诉讼处理最重要的法律依据。

在诊疗活动过程中，诊疗文书是处置医患纠纷成功关键依据。近几年医疗损害案件逐年增多，产生医患纠纷的因素错综复杂，医疗机构在管理上要严格掌握法律法规、提高技术水平、改善服务质量、美化舒适就诊环境、增加新设备、合理降低收费标准等满足患者需求。患者期望值越来越高、法律意识越来越强，处置难度越来越困难，医患纠纷给医院造成的损失及社会影响越来越大，较多赔偿的案件是由于院方缺乏足够的诊疗服务文书依据而妥协让步。2011年8月15日安徽省最高人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见（2011）431号文件[9]、2002年4月1日实施《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》[6]，两个意见规定提出了民事诉讼实行举证责任倒置的新规则，对在处理医疗损害案件中举证倒置责任和推定过错责任，院方在诊疗行为过程中与患者损害后果之间有无因果关系，不能提供法律依据，医院在医疗损害处理中便处于不利地位责任由院方承担。《侵权责任法》注释本第七章内容对医疗侵权责任做出明确解释[10]，国家对医疗服务行业管理越来越规范、越来越严格，所以收集和保全医疗服务过程中所有证据就成为医疗机构医疗纠纷处置关键。endprint

2举证范围和种类是司法鉴定重要依据

在日常诊疗活动过程中，医务人员认识到或者应该知道诊疗服务法律文书的重要性和必要性，医疗机构及医务人员在服务过程中要熟练掌握诊疗常规以及服务种类服务范围，为鉴定举证提供的重要的法律依据，要求医护人员做到用心、细心、严格执行制度、认真履行章程、按规矩做事，才能提供有利于收集和保全有效医疗服务过程中法律依据。目前医疗损害司法鉴定包括司法过错鉴定和医疗事故鉴定[9]，医疗机构在诊疗过程中需要提供各种医疗文书等法律依据，医疗损害鉴定所涉及的医疗服务依据大概归类提供以下几种：

2.1病历

病历包括主观病历和客观病历，即门诊资料有门诊病历资料、检查申请单、报告单、处方等：住院资料有住院志、体温单、知情告知书、普通检查报告单、大型设备特种检查同意书及报告单、手术知情同意书、手术麻醉知情同意书、病理检查报告单、护理记录单；医嘱单、病程录、三级查房记录、会诊记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录、患者授权委托书、患者身份证明及医保复印件、患者费用清单、发票等重要的法律依据。

2.2 物证

诊疗行为过程中使用物证包括药品、消毒药剂、医疗器械，不合格的血液，生物制品、输液皮条、针头、大输液、排泄物、呕吐物、卫生材料、包装材料、医用器具、尸体及尸检组织、病理标本、影像学资料等。

2.3 数据录像资料

主要包括计算机数据提取、录音资料、录像资料、现场照相图片、现场勘验、现场勘验记录等法律规定的法律依据。

2.4 当事人陈述及证人证词

当事人（医生或护士）要客观、实事求是地陈述诊疗过程内容，以及代理人的证词、主管医政证词及当时的医护人员、其他人员证词（同病室的病友、患者家属、病区其他患者、护工、旁观者等）。

2.5 鉴定结论

申请鉴定书及提取鉴定标本、医用耗材鉴定结论、病理报告结论、药品鉴定结论、尸体解剖标本及鉴定结论等法律依据。

3 科学地收集和保全诊疗过程中的法律依据

在法律法规允许情况下，收集和保全诊疗过程中的各种法律依据是医疗机构及其医务人员的责任和承担法律义务，在收集和保全证据时要科学把握正确的渠道，给医疗损害鉴定提供可靠的法律依据。

3.1 合法性

医疗损害鉴定时医疗机构因医疗损害涉及到举证合法性，形式合法（当事人证词等）、内容合法（患者诊疗过程中所有的病历文书物品等）。符合法律法规规定可能涉及到与该案件有关联的单位或者个人证据收集，特别涉及到国家安全、商业机密甚至个人隐私等诸多的法律鉴定证据链，决不能侵害他人利益和权利。

3.2 客观性

客观地记录诊疗事实。医疗机构及其医务人员在日常诊疗过程中对每项工作流程、核心制度、诊疗环节，疾病转轨阶段所涉及的法律依据，要及时分析、研究、记录、建立 登记、收集保全制度，给鉴定举证提供有效客观合法的法律依据。

3.3 关联性

案件内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关，涉及到诊疗过程中相关联法律依据连续性不间断收集分析保存，给鉴定提供科学法律依据。

3.4 公正性

对涉及证人证言或医患之间的人员身份利害关系及特殊情况下，医患双方如不违反法律法规公平、公正、平等、协商一致意见达成的协议等调解下，以便一旦再次发生纠纷或处置结束后，患方继续诉讼时能沟提供有效的法律依据。

3.5 唯一性

原始病历对医疗损害鉴定是唯一最真实的医疗法律文书，是决定医疗机构及医护人员是否违反法律法规、诊疗常规和医疗过错的最重要法律依据。

4 学法、懂法、用法、合法履行登记审批制度

4.1 建立登记制度

医疗机构结合本单位实际情况制定规范医疗审批制度、登记制度，对审批、登记的程序、内容、责任及每个细节、每项工作证据登记制度均应做出具体规定，从医疗机构原始记录抓起、抓牢，给举证提供原始的法律依据。

4.2 审批、签字制度

日常医疗服务涉及到许多报请院领导、相关职能部门、临床医技科室主任或医师关于转诊、三级查房、手术、会诊、特殊检查、特殊诊疗、替代方案等诊疗、护理审批、签字等项，也涉及到患者及亲属知情同意签字等、医疗方法选择同意等签字问题，医疗对涉及审批签字程序严格按照制度规范执行，一是能有效预防医疗纠纷发生，二是给鉴定提供有力法律文书依据。

4.3 档案保管制度

国家法定归档病历保管20年、特殊需要保存30年，医疗机构按照《档案法》、《医疗机构病历管理规定》[11]及《病历书写管理办法》等法规结合本单位情况，制定规范统一的档案管理制度和流程，科学规范有序集中统一和分级分类管理相结合办法归档、保管相应真实的病历文书资料和诊疗物证，建立健全归档保管、保全制度，严防归档的法律文书资料丢失，给鉴定提供最真实的原始文书资料。

4.4借阅使用制度

病历为社会保险、新农合、城镇医保、交通事故、民事诉讼提供不可替代的法律依据，任何医疗机构对归档的病历借阅有严格的管理制度和流程，对其借阅对象、范围、地点、时间要求、登记、能否复印复制、是否有密级、隐私要求等应做出具体规定，确保鉴定时提供完整不受损、不泄漏法律依据。

4.5 印章保管及出具证明的规定

《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》和相关法律法规规定，对医疗活动中的印章保管使用、医疗证明的出据明确法律责任。医疗机构必须建立和完善单位公章管理制度、领导和部门负责人及财务人员私章管理使用规定，明确使用程序和使用范围及管理要求，对出具病情证明、出生、死亡证明的时间期限、轻重程度及需要说明、注明事项要有具体规定。印章管理人和证据出具人不得违反规定超越权限，不得损害国家集体或者个人利益。

[参考文献]

[1] 杨立新. 侵权责任法[M]. 北京： 法律出版社，2010：404-475.

[2] 刘鑫，刘爱民. 病历规范化书写与举证[M]. 北京：华夏出版社，2002：42-61.

[3] 中华人民共和国卫生部《医疗机构管理条例实施细则》[Z] 1994年9月1日执行.

[4] 法律出版社法规中心编.医疗纠纷注释版法规专辑[M]. 北京：法律出版社，2010：24-79.

[5] 卫生部医政司编《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M]. 北京：中国法制出版社，2008：86-96，123-130.

[6] 《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》[Z]于2001年12月6日由最高人民法院审判委员会第1201次会议通过. 2002年4月1日实施.

[7] 吴高盛，邢宝军. 中华人民共和国侵权责任法精解[M]. 北京：中国政法大学出版社，2010：175-207.

[8] 刘鑫，张宝珠，陈特. 《医疗损害责任》条文深度解读与案例剖析//侵权责任法[M]. 北京：人民军医出版社，2010：4.

[9] 安徽省高级人民法院皖高法（2011）431号《安徽省高级人民法院给予审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》[Z].于2011年8月15日经院审判委员会第十七次会议通过执行.

[10] 法律出版社法规中心编. 中华人民共和国侵权责任法注释本[M]. 北京：法律出版社，2010：52-61.

[11] 国家卫生计生委、中医药管理局：《医疗机构病历管理规定（2013版）》[Z]. 国卫医发[2013]31号.

（收稿日期：2014-01-14）endprint