1例胃癌术后并发严重腹腔感染患者的护理体会

周芳+刘军权+乔黎

[摘要] 目的 总结1例“胃癌术后并发严重腹腔感染”患者的护理干预体会。 方法 依据引起腹腔感染的因素，采取相应的护理措施，制定一系列个体化的护理，如早期严密观察患者的病情变化，及时控制感染，监测腹内压，加强腹腔冲洗的护理，及时给予营养支持及行心理护理，预防各种并发症。结果 经精心的护理，及时采取有效护理措施，患者于2个月后痊愈出院。结论 采取正确的护理措施干预，可降低患者发生新的并发症，促进患者康复。

[关键词] 胃癌；消化道； 外瘘；腹腔感染；护理

[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）17-0123-02

The nursing experience of one patient complicated with severe abdominal infection after operation for gastric cancer

ZHOU Fang LIU Junquan QIAO Li

Department of General Surgery，the 97th Hospital of PLA，Xuzhou 221004，China

[Abstract] Objective To summarize the nursing intervention of 1 patient complicated with severe abdominal infection after operation for gastric cancer. Methods According to the factors of abdominal infection，we took corresponding nursing measures， formulate a series of individual nursing care measures，such as close observation of patients condition changes in early stage， infection control in time， monitoring intra-abdominal pressure， strengthen the nursing of peritoneal lavage， nutritional and psychological nursing care support， and prevention of complications. Results The patient was cured after 2-month intensive care. Conclusion It can reduce the complications and accelerate the recovery of patients， according to correct nursing intervention.

[Key words] Gastric cancer； Gastrointestinal； Fistula； Abdominal infection； Nurse

严重腹腔感染是指感染范围广、持续时间长和合并有多脏器功能障碍伴有脓毒血症、重症脓毒症的腹腔感染[1]。而导致严重腹腔感染的因素主要有腹部多发伤、重症胰腺炎、术后胃肠道吻合口瘘、第三型腹膜炎等，而胃肠道术后吻合口瘘导致的严重腹腔感染致死率最高，可达53%[2]。本文现将1例胃癌术后并发吻合口瘘从而导致的严重腹腔感染患者的护理体会总结报道如下。

1 临床资料

患者老年男性，年龄55岁，于2013年2月20日入院，2月28日在全麻下行胃癌根治术，术后第3天， 主诉腹痛，气喘，T38.4℃，腹胀明显，碱剩余（BE）-10.8 mmol/L，乳酸4.8 mmol/L，腹部CT：腹部量腹腔积液，诊断：严重腹腔感染，吻合口瘘。于3月2日在全麻下行腹腔冲洗引流术，腹腔6根腹腔双套管分别置于脾下、吻合口（左右）、盆腔、肝下、切口接负压予生理盐水持续冲洗，留置胃造瘘管、空肠造口管、尿管。肠外联合肠内营养。在此期间，经过腹腔引流管持续冲洗、营养支持、抗感染治疗，病情进一步好转，于5月16日病情好转出院。

2 治疗与护理

2.1 病情观察

由于严重腹腔感染致腹内高压达25～35 mmHg，从而使膈肌上抬，致使胸腔内压力增高，引起呼吸困难甚至是呼吸衰竭等严重并发症。腹内高压还可引起肾小球滤过率明显下降，出现少尿或无尿现象。因此要严密观察患者的血压、呼吸、心率及每小时尿量变化，观察患者是否有烦躁、意识改变等。该患者术后予呼吸机辅助呼吸，术后观察呼气末正压 （PEEP）水平、气道峰压、潮气量和分钟通气量的变化。

2.2 腹腔双套管的护理

护理要点：①正确妥善固定双套管，防止引流管扭曲、滑脱；更换体位时注意调整负压，腹腔冲洗液总量为（3000～5000） mL/日/根，注意液体滴注速度，过快会使液体不能及时的吸出而溢出创面，造成管道周围皮肤发生糜烂；滴注过慢则达不到引流效果；②调节冲洗不可横跨腹部至对侧，导致管路打折，而致引流不畅；③保持持续有效的负压吸引，压力一般为-20～10kPa，以能顺利吸出腹腔引流液为宜。负压过大，容易导致出血；负压过小，达不到引流效果。若引流不畅易导致冲洗液滞留腹腔内而加重腹内高压。最后注意观察颜色和性状及24 h流量，并及时记录。

2.3 机械通气的护理

由于患者合并肺部感染，行呼吸机辅助呼吸应加强呼吸道的管理。呼吸功能通过观察口唇、面色的变化及胸部的视、触、听等进行胸部体检。气道湿化水蒸气达到饱和（水分子达到44 mg/L），温度至37℃[4]。吸痰根据气道情况选择合适的吸痰管，采用一次密闭式吸痰管，执行无菌操作，按需吸痰，避免频繁吸痰。肺部的物理治疗叩背1/2 h，雾化吸入，深呼吸，吹气球或使用呼吸功能锻炼器等，尽早协助患者下床活动，同时行全身的功能锻炼。endprint

2.4 腹腔内压力的监测

定时监测腹腔压力是很有必要的，方法有直接测压法和间接测压法2种，直接测压法是通过腹腔穿刺置管来监测，间接测压法是通过鼻胃管、鼻肠管和膀胱测压法来测定，其中膀胱测压法临床最常见[3，4]。正常用值为0～6 cmH2O，>10c mH2O称为腹内高压（IAP）。

2.5 营养支持

2.5.1肠外营养管理 发生吻合口瘘后的患者因长时间内不能经口进食，在感染、应急状态下不及时进行营养支持将导致严重营养不良。在肠道功能未恢复前，选择肠道去污染 ，以消除肠内过度繁殖的细菌，并给予肠外营养。在肠外营养期间，需严格执行无菌操作技术，并预防导管相关感染，严密监测患者的血糖、电解质、肝功能，防止发生代谢并发症。当出现肠蠕动，肠道功能逐渐恢复后，可实施肠内营养。

2.5.2肠内营养管理 （1）营养液输注的管理 根据其病情和肠道耐受情况，选择合适的营养制剂、输注速度、浓度、温度和量。EN营养液的温度应保持在35℃～37℃。输注应遵循“浓度由低到高、由少到多、由慢到快”的原则。（2）肠内营养管的护理 鼻肠管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。输注营养液期间应每4小时冲管一次，其使用的营养泵管24 h更换，若经营养管给药，应将药物碾碎完全溶解后注入，再次冲管，防止堵管。（3）营养代谢的监测 输注EN液期间应密切监测血糖水平，每2～4小时监测末梢血糖一次，根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量，防止高血糖或低血糖并发症的发生。定期监测患者的尿素氮、肌酐、电解质，以了解机体的氮平衡和代谢状况，并及时调整。

2.6 高热的护理

患者由于严重的腹腔感染，导致血象升高、全身炎性反应及脓毒血症，易引起高热，予监测体温1次/4h，给予物理降温，体温上升期给予保暖，按医嘱用药，给予消炎痛栓纳肛，并观察用药后反应，防止因大量出汗而发生虚脱，并且根据体温升高时患者的表现，若出现寒战高热，进行血培养+药敏试验，根据药敏试验结果对症用药。

2.7管道周围的皮肤护理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量盐水冲洗，腹腔内的分泌物会随腹腔冲洗液而溢出，并侵蚀管道周围的皮肤，因此做好管道周围的皮肤护理是必要的，可涂氧化锌软膏或皮肤保护膜保护皮肤，及时换药，防止发生皮肤糜烂。

2.8 心理护理

由于患者置有多根管道及疾病的威胁，常感到恐惧与无助，护士应给予心理上的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。经常向其介绍成功的病例，告知树立信心的重要性。患者在ICU期间无家属陪伴，常伴有不同程度的焦虑、紧张、恐惧等心理，护士应主动与患者沟通，了解患者心理所需，解除其焦虑恐惧心理。每天下午15：00可允许家属进行探访，并严格做好防护工作。在患者行人工气道期间，无法用语言交流，导致沟通困难，护士采用小画板、手势、纸张等方式与患者进行交流，读懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 预防并发症

患者长期卧床，腹腔冲洗，应保持床单位平整，干燥，改善血供和营养状况，病情稳定，更换卧位。同时患者易发生下肢静脉血栓，护士应每2小时一次，帮助患者活动肢体伸曲关节，定时予双下肢防血栓压力梯度仪器治疗，防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩。

3 讨论

消化道外瘘是腹部手术后严重的并发症，病死率较高，本例出现严重腹腔感染是由于吻合口瘘所致，故病情观察及腹腔双套管的护理、合理的营养支持和腹内压的监测尤为重要。在治疗和护理中应保证将腹腔有害的液体及消化液及时引流，减少消化液对组织的腐蚀，减少并发症，促进患者尽快康复。患者由于长时间的禁食与感染、应急状态下未及时进行营养支持，将导致严重营养不良，应根据患者需要及时给予合理营养，尽量减少蛋白质及其他营养物质的丢失，维持机体水电解质及酸碱平衡，避免发生新的并发症[6，7]。在此治疗期间，对不同的时期运用不同的营养方案及护理措施，通过合理的肠内、肠外营养支持，增加其营养，可促进肠瘘的早期愈合。加强治疗期间的心理护理，对促进患者的康复也是同等重要的[8，9]。

[参考文献]

[1] 任建安，黎介寿. 严重腹腔感染的手术治疗[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（6）：335-336.

[2] 孔烨. 胃癌术后吻合口瘘患者处理方法的探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（18）：2270-2271.

[3] 王革非，任建安，黎介寿. 腹腔间室综合征的治疗进展[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（6）：940-942.

[4] 叶向红，彭南海，郑桃花，等. 严重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 实用临床医学杂志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 叶向红，郑桃花，鲍书欣，等. 肠内营养加胸部物理治疗成功救治例肺不张[J]. 肠外与肠内营养，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鉴敬人. 消化道外瘘14例临床治疗和护理体会[J]. 齐鲁护理杂志，2006，12（1）：133.

[7] 孙菊英. 胃癌术后早期应用肠内营养支持35例分析[J]. 中国现代医生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 应金波，吴海滨， 马陈. 临床护理路径在胃癌新辅助化疗患者中的应用[J]. 中国现代医生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾红光. 胃癌患者开展优质护理服务及工作模式的探讨[J]. 中国现代医生，2012，50（25）：100-101，103.

（收稿日期：2013-10-31）endprint

2.4 腹腔内压力的监测

定时监测腹腔压力是很有必要的，方法有直接测压法和间接测压法2种，直接测压法是通过腹腔穿刺置管来监测，间接测压法是通过鼻胃管、鼻肠管和膀胱测压法来测定，其中膀胱测压法临床最常见[3，4]。正常用值为0～6 cmH2O，>10c mH2O称为腹内高压（IAP）。

2.5 营养支持

2.5.1肠外营养管理 发生吻合口瘘后的患者因长时间内不能经口进食，在感染、应急状态下不及时进行营养支持将导致严重营养不良。在肠道功能未恢复前，选择肠道去污染 ，以消除肠内过度繁殖的细菌，并给予肠外营养。在肠外营养期间，需严格执行无菌操作技术，并预防导管相关感染，严密监测患者的血糖、电解质、肝功能，防止发生代谢并发症。当出现肠蠕动，肠道功能逐渐恢复后，可实施肠内营养。

2.5.2肠内营养管理 （1）营养液输注的管理 根据其病情和肠道耐受情况，选择合适的营养制剂、输注速度、浓度、温度和量。EN营养液的温度应保持在35℃～37℃。输注应遵循“浓度由低到高、由少到多、由慢到快”的原则。（2）肠内营养管的护理 鼻肠管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。输注营养液期间应每4小时冲管一次，其使用的营养泵管24 h更换，若经营养管给药，应将药物碾碎完全溶解后注入，再次冲管，防止堵管。（3）营养代谢的监测 输注EN液期间应密切监测血糖水平，每2～4小时监测末梢血糖一次，根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量，防止高血糖或低血糖并发症的发生。定期监测患者的尿素氮、肌酐、电解质，以了解机体的氮平衡和代谢状况，并及时调整。

2.6 高热的护理

患者由于严重的腹腔感染，导致血象升高、全身炎性反应及脓毒血症，易引起高热，予监测体温1次/4h，给予物理降温，体温上升期给予保暖，按医嘱用药，给予消炎痛栓纳肛，并观察用药后反应，防止因大量出汗而发生虚脱，并且根据体温升高时患者的表现，若出现寒战高热，进行血培养+药敏试验，根据药敏试验结果对症用药。

2.7管道周围的皮肤护理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量盐水冲洗，腹腔内的分泌物会随腹腔冲洗液而溢出，并侵蚀管道周围的皮肤，因此做好管道周围的皮肤护理是必要的，可涂氧化锌软膏或皮肤保护膜保护皮肤，及时换药，防止发生皮肤糜烂。

2.8 心理护理

由于患者置有多根管道及疾病的威胁，常感到恐惧与无助，护士应给予心理上的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。经常向其介绍成功的病例，告知树立信心的重要性。患者在ICU期间无家属陪伴，常伴有不同程度的焦虑、紧张、恐惧等心理，护士应主动与患者沟通，了解患者心理所需，解除其焦虑恐惧心理。每天下午15：00可允许家属进行探访，并严格做好防护工作。在患者行人工气道期间，无法用语言交流，导致沟通困难，护士采用小画板、手势、纸张等方式与患者进行交流，读懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 预防并发症

患者长期卧床，腹腔冲洗，应保持床单位平整，干燥，改善血供和营养状况，病情稳定，更换卧位。同时患者易发生下肢静脉血栓，护士应每2小时一次，帮助患者活动肢体伸曲关节，定时予双下肢防血栓压力梯度仪器治疗，防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩。

3 讨论

消化道外瘘是腹部手术后严重的并发症，病死率较高，本例出现严重腹腔感染是由于吻合口瘘所致，故病情观察及腹腔双套管的护理、合理的营养支持和腹内压的监测尤为重要。在治疗和护理中应保证将腹腔有害的液体及消化液及时引流，减少消化液对组织的腐蚀，减少并发症，促进患者尽快康复。患者由于长时间的禁食与感染、应急状态下未及时进行营养支持，将导致严重营养不良，应根据患者需要及时给予合理营养，尽量减少蛋白质及其他营养物质的丢失，维持机体水电解质及酸碱平衡，避免发生新的并发症[6，7]。在此治疗期间，对不同的时期运用不同的营养方案及护理措施，通过合理的肠内、肠外营养支持，增加其营养，可促进肠瘘的早期愈合。加强治疗期间的心理护理，对促进患者的康复也是同等重要的[8，9]。

[参考文献]

[1] 任建安，黎介寿. 严重腹腔感染的手术治疗[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（6）：335-336.

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[3] 王革非，任建安，黎介寿. 腹腔间室综合征的治疗进展[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（6）：940-942.

[4] 叶向红，彭南海，郑桃花，等. 严重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 实用临床医学杂志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 叶向红，郑桃花，鲍书欣，等. 肠内营养加胸部物理治疗成功救治例肺不张[J]. 肠外与肠内营养，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鉴敬人. 消化道外瘘14例临床治疗和护理体会[J]. 齐鲁护理杂志，2006，12（1）：133.

[7] 孙菊英. 胃癌术后早期应用肠内营养支持35例分析[J]. 中国现代医生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 应金波，吴海滨， 马陈. 临床护理路径在胃癌新辅助化疗患者中的应用[J]. 中国现代医生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾红光. 胃癌患者开展优质护理服务及工作模式的探讨[J]. 中国现代医生，2012，50（25）：100-101，103.

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2.4 腹腔内压力的监测

定时监测腹腔压力是很有必要的，方法有直接测压法和间接测压法2种，直接测压法是通过腹腔穿刺置管来监测，间接测压法是通过鼻胃管、鼻肠管和膀胱测压法来测定，其中膀胱测压法临床最常见[3，4]。正常用值为0～6 cmH2O，>10c mH2O称为腹内高压（IAP）。

2.5 营养支持

2.5.1肠外营养管理 发生吻合口瘘后的患者因长时间内不能经口进食，在感染、应急状态下不及时进行营养支持将导致严重营养不良。在肠道功能未恢复前，选择肠道去污染 ，以消除肠内过度繁殖的细菌，并给予肠外营养。在肠外营养期间，需严格执行无菌操作技术，并预防导管相关感染，严密监测患者的血糖、电解质、肝功能，防止发生代谢并发症。当出现肠蠕动，肠道功能逐渐恢复后，可实施肠内营养。

2.5.2肠内营养管理 （1）营养液输注的管理 根据其病情和肠道耐受情况，选择合适的营养制剂、输注速度、浓度、温度和量。EN营养液的温度应保持在35℃～37℃。输注应遵循“浓度由低到高、由少到多、由慢到快”的原则。（2）肠内营养管的护理 鼻肠管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。输注营养液期间应每4小时冲管一次，其使用的营养泵管24 h更换，若经营养管给药，应将药物碾碎完全溶解后注入，再次冲管，防止堵管。（3）营养代谢的监测 输注EN液期间应密切监测血糖水平，每2～4小时监测末梢血糖一次，根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量，防止高血糖或低血糖并发症的发生。定期监测患者的尿素氮、肌酐、电解质，以了解机体的氮平衡和代谢状况，并及时调整。

2.6 高热的护理

患者由于严重的腹腔感染，导致血象升高、全身炎性反应及脓毒血症，易引起高热，予监测体温1次/4h，给予物理降温，体温上升期给予保暖，按医嘱用药，给予消炎痛栓纳肛，并观察用药后反应，防止因大量出汗而发生虚脱，并且根据体温升高时患者的表现，若出现寒战高热，进行血培养+药敏试验，根据药敏试验结果对症用药。

2.7管道周围的皮肤护理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量盐水冲洗，腹腔内的分泌物会随腹腔冲洗液而溢出，并侵蚀管道周围的皮肤，因此做好管道周围的皮肤护理是必要的，可涂氧化锌软膏或皮肤保护膜保护皮肤，及时换药，防止发生皮肤糜烂。

2.8 心理护理

由于患者置有多根管道及疾病的威胁，常感到恐惧与无助，护士应给予心理上的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。经常向其介绍成功的病例，告知树立信心的重要性。患者在ICU期间无家属陪伴，常伴有不同程度的焦虑、紧张、恐惧等心理，护士应主动与患者沟通，了解患者心理所需，解除其焦虑恐惧心理。每天下午15：00可允许家属进行探访，并严格做好防护工作。在患者行人工气道期间，无法用语言交流，导致沟通困难，护士采用小画板、手势、纸张等方式与患者进行交流，读懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 预防并发症

患者长期卧床，腹腔冲洗，应保持床单位平整，干燥，改善血供和营养状况，病情稳定，更换卧位。同时患者易发生下肢静脉血栓，护士应每2小时一次，帮助患者活动肢体伸曲关节，定时予双下肢防血栓压力梯度仪器治疗，防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩。

3 讨论

消化道外瘘是腹部手术后严重的并发症，病死率较高，本例出现严重腹腔感染是由于吻合口瘘所致，故病情观察及腹腔双套管的护理、合理的营养支持和腹内压的监测尤为重要。在治疗和护理中应保证将腹腔有害的液体及消化液及时引流，减少消化液对组织的腐蚀，减少并发症，促进患者尽快康复。患者由于长时间的禁食与感染、应急状态下未及时进行营养支持，将导致严重营养不良，应根据患者需要及时给予合理营养，尽量减少蛋白质及其他营养物质的丢失，维持机体水电解质及酸碱平衡，避免发生新的并发症[6，7]。在此治疗期间，对不同的时期运用不同的营养方案及护理措施，通过合理的肠内、肠外营养支持，增加其营养，可促进肠瘘的早期愈合。加强治疗期间的心理护理，对促进患者的康复也是同等重要的[8，9]。

[参考文献]

[1] 任建安，黎介寿. 严重腹腔感染的手术治疗[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（6）：335-336.

[2] 孔烨. 胃癌术后吻合口瘘患者处理方法的探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（18）：2270-2271.

[3] 王革非，任建安，黎介寿. 腹腔间室综合征的治疗进展[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（6）：940-942.

[4] 叶向红，彭南海，郑桃花，等. 严重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 实用临床医学杂志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 叶向红，郑桃花，鲍书欣，等. 肠内营养加胸部物理治疗成功救治例肺不张[J]. 肠外与肠内营养，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鉴敬人. 消化道外瘘14例临床治疗和护理体会[J]. 齐鲁护理杂志，2006，12（1）：133.

[7] 孙菊英. 胃癌术后早期应用肠内营养支持35例分析[J]. 中国现代医生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 应金波，吴海滨， 马陈. 临床护理路径在胃癌新辅助化疗患者中的应用[J]. 中国现代医生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾红光. 胃癌患者开展优质护理服务及工作模式的探讨[J]. 中国现代医生，2012，50（25）：100-101，103.

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