品管圈活动在降低中心静脉置管意外拔管中的探讨

梁青　杨柠

【摘要】 目的：探讨品管圈活动在降低中心静脉置管非计划拔管中应用的效果及分析。方法：成立品管圈小组，运用PDCA的品管手法及各种品管工具，对ICU危重患者中心静脉置管的非计划拔管进行现状调查，通过头脑风暴，对中心静脉置管的非计划拔管进行要因分析，设定目标，制定相应的对策，采取有效的措施进行持续质量改进。结果：通过品管圈活动，中心静脉置管的非计划性拔管率从6.13%降至2.46%。结论：品管圈活动对降低ICU危重患者的中心静脉置管在可留置时间内非计划性拔管效果显著，降低了中心静脉置管的意外管率，规范了操作流程，确保了患者安全，提高了护理质量。

【关键词】 品管圈； ICU； 中心静脉置管； 非计划性拔管

非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）是指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成导管脱落，又称意外拔管[1]。中心静脉置管是危重患者及各种大手术后患者血流动力学检测、输注各种药物及营养的重要措施，在ICU中广泛应用。据报道，中心静脉置管最长留置使用时间为1年[2]，意外拔管可影响治疗，并增加患者的痛苦和医疗费用，甚至引发医疗纠纷，因此，科学的导管维护尤为重要。品管圈活动（quality control circle，QCC）顺应了持续改善医疗护理质量的时代要求，是指同一工作现场、工作性质相近的基层工作人员，自动自发地进行质量管理活动而组成的团队即为品管圈[3]。本文探讨的是运用品管圈的质量管理办法降低中心静脉置管在可留置时间内非计划性拔管发生率的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6-7月在ICU留置中心静脉置管的261例患者为对照组（活动前），其中男178例，女83例；年龄54～92岁，平均72岁；中心静脉置管情况：颈内静脉58例，锁骨下静脉156例，股静脉47例；发生UEE事件16例，意外拔管率为6.13%，其中锁骨下静脉拔管10例，股静脉拔管4例，颈内静脉拔管2例；选取2013年10-11月在ICU留置中心静脉置管的203例患者为观察组（活动后），其中男142例，女61例；年龄52～88岁，平均69岁；中心静脉置管情况：颈内静脉46例，锁骨下静脉128例，股静脉29例；发生UEE事件5例，意外拔管率为2.46%，其中锁骨下静脉拔管2例，股静脉拔管3例。所选择的两组中心静脉置患者疾病类型主要有：重度颅脑外伤、MODS、ARDS、在体外循环下心脏直视手术、肾功能衰竭透析、重度复合外伤、脑出血意识不清等。两组患者的性别、年龄、病情、病种等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组运用品管圈的管理方法，具体如下。

1.2.1 成立QCC小组 遵循品管圈活动自动自发的精神，采取自主自愿报名，于2013年6月成立QCC小组，共有圈员8名，1名主管护师，4名护师，3名护士，护士长担任辅导员，推荐一名圈长，通过头脑风暴，选定圈名与圈徽。

1.2.2 活动计划安排 品管圈的活动日期为2013年6-12月，历时6个月。通过开圏会，小组讨论，用品管工具“甘特图”制定活动计划书。活动计划书将贯穿品管圈活动的整个过程，并有效监督活动的进程，从而保障活动的顺利进行。

1.2.3 确定主题 经过圈员的激烈讨论，挖掘出ICU临床护理工作中存在的护理问题，并用品管工具“亲和图”将大家提出的护理问题进行归纳整理，使问题明朗化，并根据问题的可行性、迫切性、达成性、上级政策及圈能力，利用优先次序矩阵法，最终确定本期品管圈的活动主题为“降低中心静脉置管在可留置时间内的意外拔管率”。

1.2.4 现状把握 为了充分掌握本科室中心静脉置管的护理工作现状，通过小组讨论，绘制了现行中心静脉置管的护理流程图，并对2013年6-7月本科室留置的中心静脉置管护理情况进行调查。在此期间留置中心静脉置管患者共计261例，在可留置时间内非计划拔管16例次，发生率为6.13%。拔管原因：导管堵塞6例（37.5%），患者意识不清约束不当4例（25.0%）、可疑导管相关血流性感染3例（18.8%），固定不当者2例（12.5%）、皮肤过敏1例（6.25%），并利用柏拉图原理（80/20）原理确定主要的拔管原因是导管堵塞、约束不当、可疑导管相关血流感染。

1.2.5 设定目标 中心静脉置管意外拔管率的现状值为6.13%；圈能力在目标值的计算中是一个数值，共有8名圈员对圈能力进行评价打分，计算得到平均分为3.5分，满分为5分，则圈能力为3.5/5×100%=70%；改善重点：导管堵塞、约束不当、可疑导管相关血流感染，约占81%。按照品管圈的相关公式：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×圈能力×改善重点）计算出目标值[4]。确定目标为2013年12月将ICU患者的中心静脉置管在可留置时间内意外拔管率降至2.66%，降幅为56.6%。

1.2.6 解析 全体圈员通过头脑风暴，从不同角度，不同层次、不同方位进行原因分析，并用绘制鱼骨图明确了为何中心静脉置管在可留置时间内意外拔管率高，共统计出26个原因，并由圈员共同选出了6个要因，通过真因验证，发现流程不熟悉、冲管不规范、约束不当、无菌观念差为主要原因。

1.2.7 制定对策并组织实施 针对造成脱管的原因，制定改善对策，并对每一项对策进行评估，依据对策的可行性，经济型、圈能力进行评分，按照柏拉图原则（80/20原则），最终执行以下改善对策。

1.2.7.1 加强培训，提高护士素质，规范护理操作流程 置管后的日常维护对控制相关并发症、延长导管维持时间至关重要。以往的带教方式是一对一的“师徒”带教模式，未对低年资护士进行系统的培训教育，通过笔者的品管圈活动，针对中心静脉置管在可留置时间内意外拔管的主要因素，对全科护理人员进行了中心静脉置管相关知识系统的培训，包括导管冲洗、导管封闭，辅料更换、感染控制、导管意外脱出等导管日常维护的基本知识，并制定了中心静脉置管的日常维护操作规范。培训结束后，由科护士长对全科护理人员进行考核，考核合格的护士方可有资格维护中心静脉置管。endprint

1.2.7.2 保持中心静脉置管通畅 总结本科室中心静脉置管堵塞常见的原因有输注血液制品或粘度较大的液体时冲管不及时、输注液体速度较慢、药物的配伍禁忌造成沉淀、封管方法不正确易造成导管堵塞，患者咳嗽、大便等原因造成胸腔内压力大，血液易返流至导管形成血栓堵塞导管。根据以上问题制定出相应对策：在输注血液制品或者静脉营养等胶体溶液时，每间隔4 h脉冲式冲洗输液管道1次，预防胶体溶液粘附于管腔内壁；输注液体速度不可过慢，每小时要>5 mL，输注液体速度较慢时最好应用微量泵；掌握正确的封管方法，预防堵管的关键是采用正压脉冲式封管[5]，用20 mL的生理盐水脉冲式冲管后再用62.5 万U/mL的肝素钠溶液5 mL进行正压封管，并用无菌纱块包裹肝素帽固定，记录导管情况[6]；在患者用力咳嗽或大便后可预防性脉冲式冲管1次，保持中心静脉置管通畅。一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000 U/mL尿激酶溶解血栓，Hofferd等报道，成功率可达68%[7]。

1.2.7.3 适当有效的约束与镇静 及时准确的评估患者，对意识障碍、躁动不安、行为不受意识控制的患者，应用约束带适当约束双手，并研制了手套式约束带，防止患者自行拔管。有研究表明，由于身体约束可使患者产生气愤、易怒等情绪，从而导致意外拔管事件增加[8]，所以对于瞻望、烦躁明显的患者，应及时告知医师，对患者适当约束的同时进行适当的镇静。

1.2.7.4 预防导管相关性感染 （1）穿刺者在操作前应洗手、传无菌隔离衣、戴口罩、帽子、无菌手套[9]；（2）置管时要严格无菌操作，穿刺现场尽量减少人员走动，并给予充分的无菌屏障，将无菌治疗巾改为面积约1.8 m×1.5 m大小，尽量避免重复穿刺[10]；（3）选择合适的静脉置管穿刺点，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉和颈静脉；（4）医务人员在接触置管穿刺点或更换敷料时，要严格执行手卫生规范并戴口罩；（5）保持导管连接端口的无菌，注射药物前，要用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物或连接输液器；（6）在输入血液制品、脂肪乳剂后24 h内或者输注结束后，要及时更换输液管路；（7）紧急状态下的置管，如果不能保证有效的无菌原则，要在48 h内尽快拔除导管，更换穿刺部位；（8）每日评估中心静脉导管留置保留的必要性，在病情允许的情况下尽早拔管。

1.2.7.5 正确妥善固定中心静脉置管 意识不清及烦躁患者、体位的改变、用力咳嗽等原因均可引起导管脱出，预防中心静脉导管的脱落，有效的固定导管成为护理难点之一。要求科室护理人员要做好床边交接班，并严格在特别护理记录单上记录中心静脉置管的外露长度，以便准确判断导管有无脱出情况；给患者翻身的时候，要将导管放置在不易受到牵拉的位置，以防止翻身时不慎将导管带出；每次换药时，将体外的导管呈“S”型用透明贴膜固定，蝶形翼也要固定在贴膜内，固定时应从中心向四周适度按压，可固定牢固且能减少滞留在贴膜内的空气。

2 结果

2.1 有形成果 中心静脉置管在可留置时间内非计划性拔管率从活动前的6.13%降至活动后的2.46%，优于活动目标，目标达成率106%。见表1。

2.2 无形成果 全体圈员对QCC的认识和品管手法的运用能力、解决问题的能力都有较大提高，并且大家态度积极、自信心及责任心、团队的凝聚力明显增强。

表1 活动前后中心静脉置管非计划性拔管率比较

时间 计划性拔管

（例） 非计划性拔管

（例） 拔管率

（%）

活动前（n=261） 245 16 6.13

活动后（n=203） 198 5 2.46

3 讨论

通过此次品管圈活动，提高了护理人员对中心静脉置管意外拔管的防范意识，让护理人员了解到非计划拔管的危害，提高了医务人员的责任心，规范了中心静脉置管的日常维护流程，制定了有效的护理措施，降低了中心静脉置管在可留置时间内非计划拔管率，缩短了患者的住院天数，减少了患者的痛苦；同时提高了成员团队精神、责任荣誉、活动信心、专业知识、沟通协调、制度执行、科学思维能力及运用统计方法和图表有效的分析和解决护理工作中所遇到问题的能力。作为护理质量持续改进的一种管理方法，提高了护理管理措施的执行力和依从性，为下一期品管圈活动开展奠定了坚实的基础，从而使护理质量不断提高。

参考文献

[1]陈爱萍，蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2008，42（10）：934-937

[2]王霞，王文京.浅谈医院人力资源数据库的构建[J].中国医院管理，2008，18（4）：61-62.

[3]张兴国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：4，79.

[4]张志娟.ICU患者深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（21）：15-17.

[5]甘淑贞，李丽香，林丽婵.专职维护外周中心静脉置管的效果观察[J].中外医学研究，2013，11（26）：65-66.

[6]堵亚娟.深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理[J].中外医学研究，2011，9（24）：93-94.

[7]刘美玲，王国芳.深静脉置管非计划性拔管的分析[J].中国医学创新，2013，10（14）：112-114.

[8]窦英茹，潘春芳，单雪芹.医护人员实施中心静脉导管集束预防策略依从性的研究[J].护理学杂志，2012，27（18）：87-88.

[9]刘胜利，龙凤.颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的临床应用体会及护理[J].中国医学创新，2013，10（1）：49-50.

[10]岑爱丽.品管圈活动在预防护士职业暴露中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（18）：92-94.

（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）endprint

1.2.7.2 保持中心静脉置管通畅 总结本科室中心静脉置管堵塞常见的原因有输注血液制品或粘度较大的液体时冲管不及时、输注液体速度较慢、药物的配伍禁忌造成沉淀、封管方法不正确易造成导管堵塞，患者咳嗽、大便等原因造成胸腔内压力大，血液易返流至导管形成血栓堵塞导管。根据以上问题制定出相应对策：在输注血液制品或者静脉营养等胶体溶液时，每间隔4 h脉冲式冲洗输液管道1次，预防胶体溶液粘附于管腔内壁；输注液体速度不可过慢，每小时要>5 mL，输注液体速度较慢时最好应用微量泵；掌握正确的封管方法，预防堵管的关键是采用正压脉冲式封管[5]，用20 mL的生理盐水脉冲式冲管后再用62.5 万U/mL的肝素钠溶液5 mL进行正压封管，并用无菌纱块包裹肝素帽固定，记录导管情况[6]；在患者用力咳嗽或大便后可预防性脉冲式冲管1次，保持中心静脉置管通畅。一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000 U/mL尿激酶溶解血栓，Hofferd等报道，成功率可达68%[7]。

1.2.7.3 适当有效的约束与镇静 及时准确的评估患者，对意识障碍、躁动不安、行为不受意识控制的患者，应用约束带适当约束双手，并研制了手套式约束带，防止患者自行拔管。有研究表明，由于身体约束可使患者产生气愤、易怒等情绪，从而导致意外拔管事件增加[8]，所以对于瞻望、烦躁明显的患者，应及时告知医师，对患者适当约束的同时进行适当的镇静。

1.2.7.4 预防导管相关性感染 （1）穿刺者在操作前应洗手、传无菌隔离衣、戴口罩、帽子、无菌手套[9]；（2）置管时要严格无菌操作，穿刺现场尽量减少人员走动，并给予充分的无菌屏障，将无菌治疗巾改为面积约1.8 m×1.5 m大小，尽量避免重复穿刺[10]；（3）选择合适的静脉置管穿刺点，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉和颈静脉；（4）医务人员在接触置管穿刺点或更换敷料时，要严格执行手卫生规范并戴口罩；（5）保持导管连接端口的无菌，注射药物前，要用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物或连接输液器；（6）在输入血液制品、脂肪乳剂后24 h内或者输注结束后，要及时更换输液管路；（7）紧急状态下的置管，如果不能保证有效的无菌原则，要在48 h内尽快拔除导管，更换穿刺部位；（8）每日评估中心静脉导管留置保留的必要性，在病情允许的情况下尽早拔管。

1.2.7.5 正确妥善固定中心静脉置管 意识不清及烦躁患者、体位的改变、用力咳嗽等原因均可引起导管脱出，预防中心静脉导管的脱落，有效的固定导管成为护理难点之一。要求科室护理人员要做好床边交接班，并严格在特别护理记录单上记录中心静脉置管的外露长度，以便准确判断导管有无脱出情况；给患者翻身的时候，要将导管放置在不易受到牵拉的位置，以防止翻身时不慎将导管带出；每次换药时，将体外的导管呈“S”型用透明贴膜固定，蝶形翼也要固定在贴膜内，固定时应从中心向四周适度按压，可固定牢固且能减少滞留在贴膜内的空气。

2 结果

2.1 有形成果 中心静脉置管在可留置时间内非计划性拔管率从活动前的6.13%降至活动后的2.46%，优于活动目标，目标达成率106%。见表1。

2.2 无形成果 全体圈员对QCC的认识和品管手法的运用能力、解决问题的能力都有较大提高，并且大家态度积极、自信心及责任心、团队的凝聚力明显增强。

表1 活动前后中心静脉置管非计划性拔管率比较

时间 计划性拔管

（例） 非计划性拔管

（例） 拔管率

（%）

活动前（n=261） 245 16 6.13

活动后（n=203） 198 5 2.46

3 讨论

通过此次品管圈活动，提高了护理人员对中心静脉置管意外拔管的防范意识，让护理人员了解到非计划拔管的危害，提高了医务人员的责任心，规范了中心静脉置管的日常维护流程，制定了有效的护理措施，降低了中心静脉置管在可留置时间内非计划拔管率，缩短了患者的住院天数，减少了患者的痛苦；同时提高了成员团队精神、责任荣誉、活动信心、专业知识、沟通协调、制度执行、科学思维能力及运用统计方法和图表有效的分析和解决护理工作中所遇到问题的能力。作为护理质量持续改进的一种管理方法，提高了护理管理措施的执行力和依从性，为下一期品管圈活动开展奠定了坚实的基础，从而使护理质量不断提高。

参考文献

[1]陈爱萍，蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2008，42（10）：934-937

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[3]张兴国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：4，79.

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[7]刘美玲，王国芳.深静脉置管非计划性拔管的分析[J].中国医学创新，2013，10（14）：112-114.

[8]窦英茹，潘春芳，单雪芹.医护人员实施中心静脉导管集束预防策略依从性的研究[J].护理学杂志，2012，27（18）：87-88.

[9]刘胜利，龙凤.颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的临床应用体会及护理[J].中国医学创新，2013，10（1）：49-50.

[10]岑爱丽.品管圈活动在预防护士职业暴露中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（18）：92-94.

（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）endprint

1.2.7.2 保持中心静脉置管通畅 总结本科室中心静脉置管堵塞常见的原因有输注血液制品或粘度较大的液体时冲管不及时、输注液体速度较慢、药物的配伍禁忌造成沉淀、封管方法不正确易造成导管堵塞，患者咳嗽、大便等原因造成胸腔内压力大，血液易返流至导管形成血栓堵塞导管。根据以上问题制定出相应对策：在输注血液制品或者静脉营养等胶体溶液时，每间隔4 h脉冲式冲洗输液管道1次，预防胶体溶液粘附于管腔内壁；输注液体速度不可过慢，每小时要>5 mL，输注液体速度较慢时最好应用微量泵；掌握正确的封管方法，预防堵管的关键是采用正压脉冲式封管[5]，用20 mL的生理盐水脉冲式冲管后再用62.5 万U/mL的肝素钠溶液5 mL进行正压封管，并用无菌纱块包裹肝素帽固定，记录导管情况[6]；在患者用力咳嗽或大便后可预防性脉冲式冲管1次，保持中心静脉置管通畅。一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000 U/mL尿激酶溶解血栓，Hofferd等报道，成功率可达68%[7]。

1.2.7.3 适当有效的约束与镇静 及时准确的评估患者，对意识障碍、躁动不安、行为不受意识控制的患者，应用约束带适当约束双手，并研制了手套式约束带，防止患者自行拔管。有研究表明，由于身体约束可使患者产生气愤、易怒等情绪，从而导致意外拔管事件增加[8]，所以对于瞻望、烦躁明显的患者，应及时告知医师，对患者适当约束的同时进行适当的镇静。

1.2.7.4 预防导管相关性感染 （1）穿刺者在操作前应洗手、传无菌隔离衣、戴口罩、帽子、无菌手套[9]；（2）置管时要严格无菌操作，穿刺现场尽量减少人员走动，并给予充分的无菌屏障，将无菌治疗巾改为面积约1.8 m×1.5 m大小，尽量避免重复穿刺[10]；（3）选择合适的静脉置管穿刺点，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉和颈静脉；（4）医务人员在接触置管穿刺点或更换敷料时，要严格执行手卫生规范并戴口罩；（5）保持导管连接端口的无菌，注射药物前，要用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物或连接输液器；（6）在输入血液制品、脂肪乳剂后24 h内或者输注结束后，要及时更换输液管路；（7）紧急状态下的置管，如果不能保证有效的无菌原则，要在48 h内尽快拔除导管，更换穿刺部位；（8）每日评估中心静脉导管留置保留的必要性，在病情允许的情况下尽早拔管。

1.2.7.5 正确妥善固定中心静脉置管 意识不清及烦躁患者、体位的改变、用力咳嗽等原因均可引起导管脱出，预防中心静脉导管的脱落，有效的固定导管成为护理难点之一。要求科室护理人员要做好床边交接班，并严格在特别护理记录单上记录中心静脉置管的外露长度，以便准确判断导管有无脱出情况；给患者翻身的时候，要将导管放置在不易受到牵拉的位置，以防止翻身时不慎将导管带出；每次换药时，将体外的导管呈“S”型用透明贴膜固定，蝶形翼也要固定在贴膜内，固定时应从中心向四周适度按压，可固定牢固且能减少滞留在贴膜内的空气。

2 结果

2.1 有形成果 中心静脉置管在可留置时间内非计划性拔管率从活动前的6.13%降至活动后的2.46%，优于活动目标，目标达成率106%。见表1。

2.2 无形成果 全体圈员对QCC的认识和品管手法的运用能力、解决问题的能力都有较大提高，并且大家态度积极、自信心及责任心、团队的凝聚力明显增强。

表1 活动前后中心静脉置管非计划性拔管率比较

时间 计划性拔管

（例） 非计划性拔管

（例） 拔管率

（%）

活动前（n=261） 245 16 6.13

活动后（n=203） 198 5 2.46

3 讨论

通过此次品管圈活动，提高了护理人员对中心静脉置管意外拔管的防范意识，让护理人员了解到非计划拔管的危害，提高了医务人员的责任心，规范了中心静脉置管的日常维护流程，制定了有效的护理措施，降低了中心静脉置管在可留置时间内非计划拔管率，缩短了患者的住院天数，减少了患者的痛苦；同时提高了成员团队精神、责任荣誉、活动信心、专业知识、沟通协调、制度执行、科学思维能力及运用统计方法和图表有效的分析和解决护理工作中所遇到问题的能力。作为护理质量持续改进的一种管理方法，提高了护理管理措施的执行力和依从性，为下一期品管圈活动开展奠定了坚实的基础，从而使护理质量不断提高。

参考文献

[1]陈爱萍，蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2008，42（10）：934-937

[2]王霞，王文京.浅谈医院人力资源数据库的构建[J].中国医院管理，2008，18（4）：61-62.

[3]张兴国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：4，79.

[4]张志娟.ICU患者深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（21）：15-17.

[5]甘淑贞，李丽香，林丽婵.专职维护外周中心静脉置管的效果观察[J].中外医学研究，2013，11（26）：65-66.

[6]堵亚娟.深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理[J].中外医学研究，2011，9（24）：93-94.

[7]刘美玲，王国芳.深静脉置管非计划性拔管的分析[J].中国医学创新，2013，10（14）：112-114.

[8]窦英茹，潘春芳，单雪芹.医护人员实施中心静脉导管集束预防策略依从性的研究[J].护理学杂志，2012，27（18）：87-88.

[9]刘胜利，龙凤.颈内静脉穿刺置管术中高位进针法的临床应用体会及护理[J].中国医学创新，2013，10（1）：49-50.

[10]岑爱丽.品管圈活动在预防护士职业暴露中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（18）：92-94.

（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）endprint