探讨直肠癌术后局部复发的形式、原因及治疗

赵健飞 王爱虹

摘要：

目的：探讨直肠癌术后局部复发的形式、原因及治疗。方法：回顾性分析40例直肠癌术后局部复发的复发形式、原因及手术治疗为主综合治疗情况。结果：40例中首次手术为Dixon术，术后主要以吻合口及周围组织复发为主共26例，占65%。首次手术为Miles术，术后主要以会阴、盆壁复发为主共14例，占35%。复发病例中再手术行Miles术18例，会阴复发灶扩大切除10例，联合周围脏器切除2例，单纯近端肠造口4例，复发灶不能切除仅作探查6例，术后接受化疗18例，化疗加放疗22例，术后1年生存率75%，3年生存率35%，有6例生存期为5年以上。結论：降低直肠癌术后局部复发并提高生存率，需严格按照全直肠系膜切除的要求操作，对低位直肠癌应遵循根治第一，提高生存质量第二的原则，根据患者具体情况及具体病情决定保肛手术，对复发病例应积极采取以手术为主的综合治疗，以延长生存期。

关键词：直肠肿瘤；外科手术；肿瘤复发；局部

【中图分类号】

R246.5 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0283-02

直肠癌（carcinoma of rectum）是指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。消化道的癌肿中，直肠癌的发病率仅次于胃癌，约占胃肠道癌中的25.9%。在大肠癌中，直肠癌占60%～70%，在直肠肛管癌中腹膜反折以下的直肠是癌肿的好发部位，约占75%，因此从总体而言约有半数大肠癌位于直肠指诊检查可及范围之内。直肠癌术后5年生存率约为50%左右，治疗失败的原因多为局部复发和远处转移。据文献报道^[1]，直肠癌术后局部复发率约为5%～20%，因而直肠癌局部复发的治疗已引起广大外科医生的重视。笔者收集我院2010～2013年收治的40例直肠癌局部复发患者资料，综合文献总结报道如下：

1临床资料

2010～2014年间我院共收治直肠癌患者212例，收治直肠癌术后局部复发病例40例，占同期手术病例18.87%，其中男25例，女15例，年龄30～76岁，平均52岁，局部复发时间为术后2～24个月，平均12.5个月。首次术式Dixon术26例，占65%，Miles术14例，占35%。术后病理学诊断高分化腺癌9例，中分化腺癌12例，低分化腺癌及粘液腺癌19例，合并淋巴结转移阳性23例。Dukes分期：B期14例，C期26例。术后接受5-Fu、四氢叶酸钙、奥沙利铂方案化疗17例，接受5-Fu、四氢叶酸钙、羟基喜树碱方案化疗15例，接受5-Fu、四氢叶酸钙方案化疗8例。术后均密切随访，包括CEA、CA199、B超、CT或MRI检查及直肠指检、直肠镜复查等。术后局部复发形式以吻合口复发18例，吻合口周围组织复发4例，会阴部肿块复发10例，盆壁及前列腺、子宫附件、阴道浸润复发8例。局部复发确诊再手术方式中首次手术行Dixon术式者26例，再次手术改行Miles术者18例，联合子宫附件切除者1例，联合部分膀胱切除术1例，4例行单纯近端肠造口术。首次行Miles术者14例中再次手术行会阴肿块扩大切除10例，因肿瘤侵犯盆壁并固定仅作探查或部分切除者6例。所有病例术后给予5-Fu、四氢叶酸钙、奥沙利铂方案化疗，其中22例患者加盆腔会阴部放疗。

2结果

本组病例再手术切除复发灶者30例，病灶切除率为75%，复发灶不能切除或大部分切除10例（占25%），30例复发灶切除者中基本达到临床根治要求者18例（占45%）。本组所有病例均术后门诊随访，1年存活率为75%，3年存活率为35%，有6例患者生存期超过5年。

3讨论

直肠癌在临床上早期常无症状，或者症状无特异，因而常不引起病员和初诊医师的重视。多数病员早期可有排便习惯改变和便血，呈现便频、排便不尽感。癌肿病员的便血多数其量不多，色鲜红；可与粪便不混，常被病员和医师误当作痔而忽视。当癌肿发展增大，浸润肠腔一周时可出现便秘，排便困难、粪便变细，并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状，部分病员在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。

3.1直肠癌扩散与转移原因分析

3.1.1 直接浸润：癌肿一旦在黏膜上发生，在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长，一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长，一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm，绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润，浸润越深，发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。

3.1.2 淋巴转移：癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方，反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧，只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下。

3.1.3 血行播散：直肠的静脉主要汇流到门静脉系统，因此肝脏是最易受累的脏器。诊断大肠癌时已有10%～15%的病例有肝转移。可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏，但转移的大多数癌细胞处于休眠状态，只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面，一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关，腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌，而且离肛门越近，血行播散发生率越高。

3.2 直肠癌局部复发的治疗： 局部复发的直肠癌预后不良，生存期生活质量较差，非手术治疗生存期短，5年生存率<5%。加之由于直肠癌周围的解剖学特点，即周围器官合并切除对机体重要功能影响较小，为复发病例手术治疗提供了条件。故提倡对没有远处转移的局部复发直肠癌病人，只要全身状态允许，应采取积极手术治疗。

总之，我们认为在直肠癌手术中严格执行全系膜切除是减少局部复发的关键，保肛手术更应如此。对于低位直肠癌应根据患者具体情况如病期病理等，遵循根治第一，生存质量第二的原则，统筹兼顾，严格把握适应证，决定是否保肛手术。术后应密切随访，早期发现是提高复发病人疗效的关键。一旦确诊复发，只要患者全身状况及局部条件允许，均应积极采取以手术治疗为主的综合治疗，以延长生存期。

参考文献

[1] 董新舒，赵鹏.直肠癌术后局部复发形式及其治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（6）：334.