人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折26例

伍少华

摘要：

目的：探讨应用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效。方法：应用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折26例。结果：伤口均一期愈合，无一例发生感染。术后1～2周所有患者均能下床活动和进行早期的功能锻炼。随访1年后根据Harris评分标准进行功能评定，总优良率达92%。

关键词：股骨转子间骨折；人工股骨头置换术

【中图分类号】

R274.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0140-01

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，发病率约占全部骨折的3%～4%^[1]。由于老年人骨质疏松，骨的脆性较大，轻微的扭转暴力，或大转子直接受到撞击，均可造成骨折。在老年人骨与关节损伤中比较常见。有统计保守治疗的死亡率为3.6%，而手术治疗者为0.8%^[2]。以前多采用切开复位内同定，但因老年患者大多存在不同程度的骨质疏松，该类患者手术后内固定不牢固或长时间卧床出现各种并发症，常导致治疗失败。我院于2008年1月至2009年11月间采用人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折共26例，疗效可靠，现报道如下。

1 一般资料

26例为2008～2009年在我科住院治疗的股骨转子间骨折患者，均经影像学检查明确骨折诊断。男22例，女4例；年龄70～88岁，平均年龄77岁，80岁以上患者8例；交通伤2例，跌伤24例，均为闭合性骨折；按Evans分类法可分ⅢA型（小粗隆间骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形）8例；ⅢB型（粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块）10例；Ⅳ型（除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折）8例。所有病例均患有中度以上骨质疏松症。患者在骨折前均并存各种程度不同的内科疾患，如：糖尿病、高血压、冠心病、肺心病等，并存2种疾病者15例，3种疾病者11例，但伤前大部分患者能生活自理或部分自理。

2 治疗方法

术前准备：患者入院后均给予牵引（骨折移位不明显，在1周内手术者，给予膝踝套牵引；骨折移位明显或合并其他内科疾病不能在1周内手术者，给予患肢股骨髁上牵引），牵引期间，完善常规术前检查。对其合并的内科疾病作相应处理，妥善处理合并症后手术治疗。所有患者手术前一天及当天静脉应用抗生素，手术时间为伤后3～10d，平均为5d。

手术方法：患者入手术室取仰卧位，采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉，待麻醉生效后。侧卧位，患肢在上，后外侧切口，以大转子为中心向髂后上棘作一弧形切口，视患者体型决定切口长度，沿大转子后沿平行的方向切开，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜，沿切口方向劈开臀大肌纤维，切开短旋外肌及关节囊，显露髋关节，屈曲、内旋髋关节使股骨头脱位。用取头器取出股骨头，进一步显露后，修整园韧带残端、股骨颈残端。由小粗隆上缘以上1.5cm处到股骨颈与粗隆最外侧交界处垂直切断股骨颈，截骨后选用髓腔扩大器，由股骨颈断面的外侧面，靠近大粗隆处，插入股骨髓腔。贴近大粗隆旋转髓腔扩大器，扩大髓腔，然后再选用比预选用的人工股骨柄部直径小1mm之髓腔扩大器继续扩大髓腔，深度稍超过人工股骨柄的长度，扩髓成功后重建大小粗隆并用钢丝捆扎固定，骨折断端骨缺损区植入取自股骨头的松质骨。复冲冼髓腔及创面。测量已切除的股骨头的直径或髋臼的直径，选用相应大小的人工股骨头，插入人工股骨头固定，插入人工股骨头柄时紧贴大粗隆基底部髓腔。防止人工股骨头在髓腔处于内翻位。注意保持人工股骨头10°～15°的前倾角度。安装成功后反复冲冼创面将髋关节复位。经C臂透视见假体位置良好，仔细修复关节囊及周围肌肉，查无活动性出血后，放置引流管，缝合切口。

术后处理：术后抗生素继续应用7～10d以防感染。术后倡导主、被动活动肢体，患肢丁字鞋辅助矫正。术后第2天指导并帮助其开始股四头肌等长肌肉收缩以及踝、趾关节屈、伸练习。最重要的是术后早期起床，如果患者的一般情况允许，鼓励患者咳嗽、咳痰，注意定时翻身拍背，防止肺部并发症。继续加强内科治疗及抗感染、支持治疗，下肢深静脉血栓高危患者使用低分子肝素抗凝治疗5～7d，应用奥美拉唑预防应激性溃疡，视引流情况2～3d后拔除引流管。术后1周可在保护下扶拐下床活动。

3 疗效评定标准

术后8个月至1年根据Harris评分标准对患者进行功能评定。包括以下项目：关节疼痛（占44分），关节功能（占47分），关节活动（占5分），关节畸形（占4分），各项目总分为100分。总评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差，优良率为优与良的例数与总例数之比乘以100%^[3]。

4 治疗结果

术后情况：全部病例均安全度过手术期，无切口感染及严重并发症出现。手术时间60～120分钟，平均95分钟。术中出血最多600ml，最少200ml，平均400ml。术中无休克征象。术后1～2周所有患者均能下床活动和行早期的功能锻炼。并于术后2～4周出院，所有患者均无褥疮感染，无心、肺并发症，无深静脉血栓形成。

手术疗效：对26例患者。随访8～14个月，平均11个月。术后根据Harris评分标准进行功能评定，其中优10例（90～100分）、良14（80～89分）、可2例（70～79分），优良率为92%。26例患者在随访期间均可自立生活，全组病例均无再次骨折者，无人工股骨头假体松动者。

5 讨论

股骨转子间骨折是老年人好发的常见病，发生率为髋部骨折的10%～30%^[1]。患者平均年龄比股骨颈骨折高出5～10岁，由于转子间血供丰富，骨折后局部内出血多、肿胀、疼痛剧烈，极少发生不愈合，但极易发生髋内翻，尤其在粉碎性骨折更常见，有资料报道发生率为87.6%^[4]，严重影响患者功能的恢复。另一方面老年人多體弱多病，脏腑功能代偿低下，机体应激能力差，常伴有心脑血管、呼吸系统、老年性骨质疏松等疾病。保守治疗往往导致骨折延迟愈合或不愈合，长期卧床、最易引起坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等并发症。

髋关节的受力是非常复杂的，是一种复合载荷作用于股骨头上。因此在股骨颈横断面上所作用的力是压力、弯力、剪切力的复合，从股骨颈骨小梁的分布可以看出压力线和张力线十分明显，这充分说明了股骨颈处于最大的应力状态^[5]。而老年人股骨转子间骨折多以不稳定性骨折居多，主要表现为股骨距，大、小粗隆三块以上骨折，这类骨折复位较为困难，且复位后稳定性也较差，现在较为流行的治疗股骨转子间骨折的内固定方法较多，常见的有动力髋螺钉（DHS）、PFN、DCS、AO/ASIFL、角钢板、Ender钉等，目前应用效果最好的是DHS、DCS及Richards滑动加压螺钉板，对大部分的股骨转子间骨折有良好的效果，但由于老年人骨质疏松明显，对螺钉抓持力降低，股骨颈部骨小梁减少，骨皮质变薄，易致内固定螺钉松动，髋颈部深螺纹螺钉切割股骨头颈，造成骨折错位，髋内翻畸形，加之骨折本身的不稳定因素，内固定治疗常达不到满意的疗效。近年来国内外研究表明人工股骨头假体置换治疗高龄老年人股骨转子间骨折，能够迅速恢复患肢功能，减少卧床时间，早下地负重，避免坠积性肺炎、髋内翻畸形、骨折不愈合等并发症的发生。因此，对高龄股骨转子间骨折我们认为：1、术前正确评估全身情况，合理治疗伴随疾病，提高手术耐受能力；2、若患者全身情况许可，应及早进行手术治疗可将人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择，以达到早期下地活动的目的。

经临床观察，笔者认为只要严格掌握好手术适应证，其疗效是肯定的。手术选择标准：（1）高龄患者（70岁以上）；（2）转子间骨折严重粉碎难以简单复位内固定；（3）严重骨质疏松，Singh指数？级以下者；（4）全身情况差，需早期活动，术后无需高强度运动。

因此采用人工股骨头置换治疗高龄转子间骨折，我们认为主要有以下优点：（1）能提供早期的关节活动及负重，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。（2）人工关节置换术与切开复位、内固定相比，治疗费用和手术时间、出血量相近，两者死亡率无差别，且无需二次手术取内固定，其中最大优点是可早期下地活动、早期恢复生活自理，并能很快恢复至伤前的生活质量。本組患者术后平均7d下床，避免了长期卧床造成的诸多并发症。本组患者无1例死于并发症，说明此类手术并不比其他内固定手术风险高。

我们在过去的1年中对26例患者行人工股骨头置换术治疗高龄转子间骨折，体会到该手术方式简单、创伤较小、出血较少、手术时间短，对患者生命体征干扰小、手术风险较小，且术中可达即刻稳定，术后勿须担心骨折愈合状况，且无需二次手术取内固定，其中最大优点是可早期下地活动、早期恢复生活自理，极大地提高了患者战胜伤病的信心，并可避免褥疮、呼吸系统感染及心、脑血管并发症的发生，显著提高了生活质量。

本组病例数尚少，长期疗效尚需进一步随访观察。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰.徐印坎实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999.677.

[2] 周秉文，潘达德主编.简明骨科学[M].北京：人民卫生出版社、1999.117.

[3] 林伟龙，朱越峰，李连升.老年骨质疏松型股骨粗隆兼顾者的手术治疗经验[J].上海医学，2004，27（7）：4852-4861.

[4] 王亦聪.骨与关节损伤[M].第3、4版.北京：人民卫生出版社，2007.866.

[5] 唐海，罗先正，任素梅，等.股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系[J].中华骨科杂志，2000，20（4）：223-224.