ω—3鱼油脂肪乳剂对肠梗阻患者肠粘膜通透性及细菌移位的影响

姜修敏 卢新奇 崔夕军

摘要： 目的：为研究应用ω-3鱼油脂肪乳剂对其肠粘膜通透性及细菌移位的影响。方法：将各种类型的肠梗阻患者 90 例随机分为治疗组和对照组。对照组按照常规治疗方法，如禁食、胃肠减压、全胃肠外营养、应用抗生素以及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。治疗组在对照组的基础上加用ω-3鱼油脂肪乳剂。检测比较两组病例入院时、治疗后第3日、第7日的常规指标、免疫学指标，采集两组患者外周血进行血浆谷氨酞胺（Gln）浓度和全血细菌DNA检测，同时进行尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值测定。并进行统计学分析。结果：两组治疗后血糖、明显降低（P<0.05）；血清白蛋白、血清前白蛋白、血清转铁蛋白显著升高（P<0.05）。治疗后对照组的IgA较早期明显降低（P<0.05）；而治疗组无明显变化。在住院天数、治疗费用、感染率、并发症、死亡率等方面，对照组高于治疗组（P<0.05）。对照组的血浆谷氨酰胺浓度低于治疗组（P<0.01），对照组病程后期尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中细菌DNA阳性率高于治疗组（P<0.01）。结论：ω-3鱼油脂肪乳剂对帮助肠梗阻患者维护肠粘膜屏障功能、减少细菌移位、减少并发症起着重要的作用。

关键词：ω-3鱼油脂肪乳剂；肠梗阻；肠粘膜通透性；菌群移位

【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0024-02 肠梗阻是外科的多发病，肠道连续性发生梗阻后，肠壁分泌的消化液向肠腔内继续渗出并积存于肠腔内，导致体液丢失于第三间隙。同时肠管内积气积液，肠腔扩张压力升高导致肠壁血运障碍，进而导致肠粘膜的通透性改变以及菌群移位。急性肠梗阻的主要治疗方法为胃肠减压，虽能够被动地吸出胃肠道内部分积气积液，但同时也丢失大量体液 ，加重机体水电解质的紊乱及酸碱失衡。而且肠梗阻发生后，肠粘膜的通透性的改变更是细菌移位和MODS和SIRS等多种并发症发生的主要原因，我科自2008年1月～2010年12月设立研究组对80例肠梗阻患者在常规治疗上加用氨酰胺进行治疗，现报告如下：

1 临床资料

1.1 分组、治疗方法： 将各种不同类型的肠梗阻 90 例患者，随机分为治疗组和对照组。采用随机数字表法分成治疗组和对照组：治疗组45例，其中男28例，女17例，年龄（49.5±5.7）岁；对照组45例，其中男26例，女19例，年龄（47.2±7.1）岁，按病因分类治疗组粘连性肠梗阻24例肿瘤占位性梗阻12例，炎症性肠梗阻9例，对照组粘连性肠梗阻25例肿瘤占位性梗阻11例，炎症性肠梗阻9例。两组患者在年龄、性别、梗阻病因上的差异无统计学意义（P>0.05）。

对照组按肠梗阻常规保守治疗，包括禁食、胃肠减压、全胃肠外营养、应用抗生素以及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。治疗组在对照组的治疗基础上加用ω-3鱼油脂肪乳剂。

1.2 观察指标： 检测比较两组病例入院时、治疗后第3日、第7日的常规指标包括：体重、血糖、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白；免疫学指标包括：白细胞计数（WBC）、肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）、IL-6、IgG、IgM、IgA、C﹣反应蛋白（CRP）；并于入院时、治疗后第3日、第7日观察和检测两组患者的血浆谷氨酰胺浓度、尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值、外周血中细菌DNA阳性率。

血浆谷氨酰胺浓度、尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值采用高效液相色谱示差检测，外周血中细菌DNA的检测采用荧光定量PCR法进行相对定量。

2 结果

2.1 常规观察指标： 治疗后两组患者的血清白蛋白、血清转铁蛋白、血清前白蛋白均明显回升（P<0.05）；血糖则显著下降（P<0.05）；在体重指标上则无显著变化。上述各项指标治疗组与对照组间差异无显著意义（表1）。表1治疗后常规指标的变化

指标入院时治疗后第3天治疗后第7天治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组体重（Kg）51.4±4.7 53.8±5.257.6±8.3 61.3±5.765.4±2.861.4±2.3血糖（mmol/l）7.5±4.9 8.3±3.76.2±2.1 7.8±1.65.6±1.45.8±2.1（1）血清白蛋白（g/l）24.62±2.49 23.54±1.9724.66±2.29 28.52±3.7130.38±3.44（1）29.34±3.26（1）血清前白蛋白（g/l）0.143±0.0380.149±0.0540.144±0.0510.164±0.0240.252±0.076（1）0.262±0.055（1）血清转铁蛋白（g/l）1.736±0.4591.635±0.3721.954±0.4672.082±0.3462.676±0.833（1）2.755±0.358（1）注：（1）与入院时比较，P<0.05

2.2 免疫状况指标：治疗组中IL-6和TNF-ɑ在治疗第3天明显下降，且与对照组有显著差异性（P<0.05），而对照组中的IL-6和TNF-ɑ到入院7天才有显著降低。治疗后第7天时治疗组的C﹣反应蛋白（CRP）和白细胞计数（WBC）均较对照组低（P<0.05）。治疗后第7天时治疗组IgA较初期无明显变化，但对照组IgA较初期则明显下降（P<0.05）。治疗组IgM呈下降趋势，IgG呈上升趋势，但均没有显著性差异（表2）。表2治疗后免疫状况指标的变化

指标入院时治疗后第3天治疗后第7天治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组CRP（mg/l）135.33±42.24137.64±52.3482.66±4.65（2）102.61±5.48（2）16.62±4.61（2）33.82±5.54（1）（2）WBC（g/l）23.25±3.45 18.95±3.4317.46±2.6817.51±3.387.42±1.26 13.62±3.52（1）IgA（g/l）3.63±0.26 3.64±0.123.54±0.36 3.92±0.963.82±0.28 2.96±0.16（1）（2）IgM（g/l）1.75±0.04 1.64±0.041.72±0.15 1.67±0.131.42±0.04 1.31±0.08IgG（g/l）14.21±0.35 14.22±0.1515.28±0.54 15.18±0.3315.88±0.0515.11±0.46TNF-ɑ（pg/ml48.26±0.24 46.68±0.3332.55±0.53（2）69.54±0.51（1）12.55±0.43（2）15.68±0.3（2）IL-6（pg/ml）38.65±0.26 35.55±0.4433.25±0.85（2）45.36±0.36（1）11.25±0.02（2）10.54±0.2（2）注：（1）與治疗组比较，P<0.05；（2）与入院时同组比较，P<0.05

2.3 治疗后评价肠粘膜通透性的指标间比较：治疗组的血浆谷氨酰胺浓度在治疗后第3天，第7天均比入院时增高（P<0.01），并且高于对照组（P<0.01）；对照组的血浆谷氨酰胺浓度在治疗后第3天，第7天与入院时没有显著性差异。治疗组尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中细菌DNA阳性率在治疗后第7天比入院时降低（P<0.01），且低于对照组（P<0.01）；对照组尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中细菌DNA阳性率在治疗后第3天，第7天与入院时没有显著性差异。（表4）表4 评价肠粘膜通透性指标比较

指标入院时治疗后第3天治疗后第7天治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组Gln浓度435.3±112.8445.2±103.2521.8±87.7（1）（2）421.6±87.5682.6±102.5（1）（2）402.6±92.4L/M0.072±0.0040.062±0.0030.064±0.0040.075±0.0040.022±0.006（1）（2）0.074±0.005细菌DNA阳性率12.5%12.5%10%12.5%2.5%（1）（2）10%注：（1）与对照组比较，P<0.01；（2）与入院时同组比较，P<0.01

3 讨论

3.1 肠梗阻所致肠粘膜屏障功能障碍以及细菌移位的发生： 肠粘膜屏障是指防止肠腔内的有害物质穿过肠粘膜进入人体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和[1]。肠粘膜屏障功能障碍的发生机制：1.肠粘膜的缺血缺氧。2.氧应激。3.一氧化氮（nitrogen monoxidum，NO）的作用。 4.炎性细胞因子。 5.粘膜细胞酸中毒。6.一些营养物质如氨基酸、维生素及微量元素能为肠上皮细胞提供营养，刺激肠蠕动，影响胃肠道激素的释放和改善肠道的免疫功能，一旦缺乏也可以导致肠粘膜屏障功能障碍。

当肠梗阻发生后，因为肠腔的被动扩张和细胞间隙的扩大，以及肠系膜血供减少灌注降低，使肠粘膜上皮缺血缺氧。从而导致肠道粘膜细胞的坏死，进一步造成肠道粘膜机械屏障功能的破坏；另外，因为呕吐等所造成的营养摄入障碍也成为肠粘膜免疫屏障和生物屏障的破坏的重要因素。肠梗阻时这几大因素都会导致存在和发生肠道屏障功能的受损。[2，3]原来存在于肠道内的正常菌群和/或内毒素会经过各种途径穿透肠粘膜屏障，进入肠系膜淋巴循环、门静脉系统，从而进入体循环以及远隔脏器如肝、肺、脾、肾等[4]。从而发生细菌移位（baeterium transloeation，BT），进一步发展可导致SIRS、MODS甚至MOF的发生。

3.2 ω-3鱼油脂肪乳剂与肠粘膜屏障的关系： 营养支持治疗是现代外科重要的综合治疗策略之一，肠梗阻患者代谢率可达到正常的1.5倍或以上，其机体耗能途径也存在异常：通过大量分解蛋白质获取能量，脂肪的利用增加，糖的利用受到限制。早期、足量、全程是肠梗阻患者营养支持的基本原则，因此在全肠外营养中需要适当增加脂肪乳剂提供足够热卡。脂肪乳剂作为肠外营养中非蛋白热量的重要来源，在肠梗阻患者的肠外营养支持中发挥了重要的作用，然而中、长链脂肪乳剂由于富含ω-6不饱和脂肪酸而具有增加炎症反应的趋势，往往使得营养支持治疗处于两难处境。近年来研究发现ω-3多不饱和脂肪酸具有减低炎症反应及调节免疫的的功能。ω-3鱼油脂肪乳剂富含ω-3多不饱和脂肪酸，其主要成份为二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。这一新型脂肪乳剂在严重创伤，外科大手术后全身炎症反应综合症等重症患者的治疗上取得较好的疗效，显示了其在重症患者营养治疗的优越性。[5]

3.3 胃肠粘膜屏障的检测： 正常情况下，甘露醇和乳果糖较少被肠道吸收，甘露醇为10%，乳果糖在肠道仅吸收0.2%。当应激状态发生时，肠粘膜屏障遭到破坏，出现局灶性的细胞缺失，肠粘膜萎缩细胞间隙增大，或肠粘膜的细胞间的紧密连接部不完整，乳果糖吸收增加，而经细胞途径吸收的甘露醇变化不大，导致从尿中排泄比值（L/M）增大[6、7]。因此乳果糖/甘露醇比值在目前被认为是较理想的肠通透性的检测方法。

本研究通过检测外周血中血浆谷氨酰胺浓度、全血细菌DNA和尿中乳果糖/甘露醇比值的方法，发现在应用ω-3魚油脂肪乳剂的治疗组与对照组的对比中，治疗组在病程后期血浆谷氨酰胺浓度更高，尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中细菌DNA阳性率更低。因此证实了ω-3鱼油脂肪乳剂对肠梗阻的肠粘膜屏障是有保护作用的，。

我们认为：在肠梗阻患者的治疗中加用ω-3鱼油脂肪乳剂，可以改善内脏循环，修复肠道机械屏障，降低肠粘膜通透性，减少肠道细菌移位，降低内毒素水平，调节炎性介质和细胞因子水平，提高肠道和全身的免疫力，减少氧自由基的产生，降低全身炎症反应综合征和多脏器功能衰竭综合征的发生率。

参考文献

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