乳腺癌切除即刻乳房再造术中假体的选择

2014-06-28谢春伟穆大力

中国肿瘤临床 2014年16期

陈戈谢春伟穆大力栾杰

乳腺癌切除即刻乳房再造术中假体的选择

陈戈①谢春伟①穆大力②栾杰②

目的：研究乳腺癌切除即刻乳房再造术中选择假体的方法，探讨即刻假体乳房再造的适应证。方法：收集2007年6月至2012年6月南昌市第三医院乳腺肿瘤科的乳腺癌切除术患者121例，其中乳腺癌改良根治术32例、单纯乳腺切除术89例。乳腺切除后根据阿基米德法计算缺失乳房体积，并测量切除组织直径，以切除组织的体积和直径为依据选择乳房假体，并置入胸大肌及前锯肌后间隙。结果：术后随访6～72个月，术后无假体外露、皮瓣坏死以及感染等并发症，出现血清肿4例。对患者行手术效果满意度问卷调查结果显示，手术效果非常满意89.3%（108/121）、满意9.0%（11/121）、不满意1.7%（2/121）。结论：在乳腺癌切除术同时采用乳房假体行即刻乳房再造可避免供区损伤，是一种理想的即刻乳房再造方法。采用阿基米德法对缺失乳房组织量进行计算并测量切除组织的直径，可相对准确地得到假体的参数，避免选择假体的盲目性，有利于获得良好的乳房再造手术效果。

乳腺癌切除术即刻乳房再造假体选择

乳腺癌是女性发生率最高的恶性肿瘤，乳腺癌切除术后造成的乳房缺失给患者造成巨大的心理创伤，严重影响生活质量。在乳腺癌切除术的同时行即刻乳房再造，可使患者免受缺失乳房的痛苦，且手术次数和费用均少于延期乳房再造。在目前众多的即刻乳房再造方法中，尤以采用假体行乳房再造方法最简单、且不存在供区的损伤，是十分理想的即刻乳房再造方法。但即刻乳房再造术中因切除乳腺组织量的不确定性，在行假体选择时会比较盲目，难以达到理想的手术效果。本研究采用乳腺肿瘤科与整形外科合作的方式，采用假体置入的方法完成即刻乳房再造121例，获得良好的手术效果，现将乳房假体选择的经验总结如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

收集2007年6月至2012年6月南昌市第三医院乳腺肿瘤科的乳腺癌切除术后即刻乳房再造患者121例，年龄28～45岁，平均34.5岁。其中乳腺癌改良根治术32例、单纯乳腺切除术89例。入组病例均需符合以下条件：1）乳腺癌Ⅱ期以内，无远处转移；2）患者有即刻乳房再造要求，能够接受假体置入手术；3）术前病理已明确术后不需要放疗。乳腺癌根治术患者由于缺少肌肉对假体的覆盖，不适合采用假体置入即刻乳房再造，未予入组。所有入组病例均取得患者同意并签属手术同意书。

1.2 方法

采用乳腺肿瘤科与整形外科协作模式，乳腺癌切除术及乳房假体置入即刻乳房再造术均在乳腺肿瘤科完成。由乳腺肿瘤科医生完成乳腺癌切除术，更换全部手术器械，再由整形外科医生行乳房再造手术。

1.2.1 乳房假体的选择接受单纯乳腺癌切除术的患者直接根据切除的乳腺组织计算假体体积；对乳腺癌改良根治术患者的标本，仅保留乳房部位组织用于计算假体体积，去除腋窝部脂肪。假体的选择采用以下步骤：1）根据阿基米德法计算缺失的乳房体积：为减少测量过程中产生的误差，将标本放入直径较小盛满生理盐水的量筒内，计算溢出量，连续测量3次取平均值，获得切除组织即乳房假体的体积（图1）。2）测量切除组织直径：将乳腺标本平置，以标尺或卡尺测量其直径（图2）。根据测量的体积、直径以及假体参数表选择适合的乳房假体。

图1 阿基米德法测量切除乳腺组织的体积Figure 1 Volumes of excised breast tissues measured using Archimedes principle

图2 测量切除组织的直径Figure 2 Diameters of the excised breast tissues

1.2.2 乳房假体置入根据标记的假体剥离范围，分离胸大肌后间隙及胸大肌止点，注意保留胸大肌的完整性。传统的隆乳术中乳房假体大部分置于胸大肌后间隙，超过胸大肌范围的假体置于乳腺后间隙。而在假体即刻乳房再造术中，由于乳腺及皮下组织切除后的缺失，假体表面无足够厚度的组织覆盖，因此需剥离部分前锯肌，并将前锯肌与胸大肌外缘对合，形成完整腔隙，覆盖假体表面。

1.2.3 术后护理假体置入术后护理同假体隆乳术：以胸带于假体上下极加压，将其固定于合适位置；注意观察切口缘皮瓣血运；放置引流，待引流量少于20 mL/d时拔除引流。

2 结果

术后对患者进行6～72个月随访，乳房再造效果满意（图3）。乳腺癌改良根治术及乳腺癌单纯切除术后乳房再造121例均无皮瓣坏死、感染等并发症，切口Ⅰ期愈合。乳腺癌改良根治术后乳房再造32例中出现血清肿4例，给予2～3次血清肿抽吸并加压包扎后症状消失。对患者行满意度问卷调查结果显示，手术效果非常满意89.3%（108/121）、满意9.0%（11/121）、不满意1.7%（2/121），不满意原因为再造乳房较对侧手感偏硬。

图3 乳腺癌切除术后假体即刻乳房再造Figure 3 Immediate breast reconstruction after mastectomy

3 讨论

乳腺癌切除术后即刻乳房再造是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。近年来，国内要求行乳腺癌切除术后即刻乳房再造的患者数量日益增多。乳腺癌切除术的同时进行即刻乳房再造，保留了最佳的再造组织条件，可以明显地减轻或消除患者的消极心理，使其免受乳房缺失的痛苦［1-2］。因而乳腺癌切除术后即刻乳房再造是近年来乳腺外科与整形外科领域的研究热点［3-5］。

目前临床上乳房再造多采用以下3种方式［6-8］：单纯乳房假体置入、自体组织移植及乳房假体置入、自体组织移植。自体组织即刻再造手术创伤和风险均较大，不适合身体条件较弱的患者，且术后一旦出现皮瓣坏死将严重影响术后放、化疗。此外，采用皮瓣移植进行乳房再造的技术难度相对较大，是限制乳房再造开展的因素之一。假体乳房再造因其方法简便、手术创伤小而得到广泛应用。研究发现，采用假体进行乳房再造不需要以供区的损伤为代价提供修复的组织，也不必增加或延长乳腺癌手术切口；术后恢复快，不影响住院时间及术后运动功能；手术方法简单，手术医生不需要经过长时间技术培训就可以完成手术，非常利于在综合医院及基层医院开展，有利于更多的乳腺癌患者能够接受即刻乳房再造手术；此外由于假体的扩张与支撑，减少了由于瘢痕挛缩造成的术后畸形，尽可能地保留了组织的弹性［9-12］。

在乳房假体选择方面，仍存在着一定的盲目性。多数情况下，术者根据术前乳房的基底宽度和乳房大小估计假体的型号。由于术中切除组织范围及切除量的不确定性，术前根据估计而选择的假体难以与健侧乳房匹配，因而达不到理想的手术效果。本研究采用阿基米德法测量缺失乳房的体积，同时以切除的乳腺标本模仿乳房假体进行测量，获得选择假体所需参数，可以相对客观地获得假体的参数，更容易选择适合的乳房假体。为了减少体积测量过程中产生的误差，采用直径较小的量筒，并连续测量3次取平均值。由于切除组织形状不规则，根据测量结果选择的假体难以与其达到完全楔合，但已可以最大限度地接近缺损的组织量。对于行腋窝清扫术切除的组织，未包括在乳房缺失的组织内，因而在进行组织量的测量时予以去除，以减少对乳房假体选择的干扰。腋窝区的组织缺损可在术后通过自体脂肪注射予以修复。本组乳腺癌改良根治术14例中，8例于假体置入术后行自体脂肪注射移植，修复腋窝区的组织缺损。

放疗对假体的寿命及包膜挛缩的发生会产生不利影响。因此，采用假体置入行即刻乳房再造需术前确定患者的病理类型，术后不需放疗的患者方可采用该技术。如果术前、术中无法确定是否需要放疗，可以采用软组织扩张器短期临时替代假体，待放疗结束后，更换永久的乳房假体。

总之，乳腺癌切除术后行假体即刻乳房再造，可使患者免于乳房缺失的痛苦，且手术方法简单易于推广，不存在供区损伤，是比较理想的即刻乳房再造方法。但该方法能够提供的组织量有限，对于健侧乳房体积较大、患侧组织缺损量大的患者，乳房再造难以达到满意的手术效果。乳房假体对术后放疗有一定的限制，术后需行放疗的患者要采用其他的手术方案，如腹部皮瓣或背阔肌肌皮瓣法乳房再造。此外，置入假体表面要有一定厚度的组织覆盖，皮肤缺损量太大、胸大肌切除/部分切除时不能使用乳房假体，也是该技术的缺点。

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（2014-02-21收稿）

（2014-06-24修回）

Selection of breast implant during immediate breast reconstruction after mastectomy

Ge CHEN1,Chunwei XIE1,Dali MU2,Jie LUAN2

Dali MU;E-mail:mudali@163.com
1Department of Breast Neoplasm,Nanchang No.3 Hospital,Nanchang 330009;2Center of Mammoplasty and Breast Reconstruction,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100000,China

Objective:To demonstrate the selection of breast implant during an immediate breast reconstruction post-mastectomy and analyze the indication of this technique.Methods:From June 2007 to June 2012,a total of 121 patients with breast cancer

immediate breast reconstruction with breast implants.Among the 121 patients,89 patients had simple mastectomy,while the rest underwent modified radical mastectomy in the Department of Breast Neoplasm,Nanchang No.3 Hospital.The volumes of the resected breast tissues were measured using Archimedes principle.The diameters of the tissues were also determined.Proper breast implants were selected according to the measured data.Results:Postoperative complications,such as implant exposure,flap necrosis,and infection, were not found.Follow-up period ranged from 6 months to 12 months.Patients answered a questionnaire that displayed their degree of satisfaction for the breast operation outcome.Results show that 89.3%of the patients(108/121)were very satisfied,9%were(11/121) satisfied,and 1.7%(2/121)were unsatisfied.Conclusion:Immediate breast reconstruction with breast implant post-mastectomy is an ideal method for rebuilding the breast.This technique is advantageous because it prevents damage to the donor site and retains the maximal elasticity of the skin for breast reconstruction.Accurate parameters of breast implants,which are important to achieve good surgical results,could be obtained usingArchimedes principle.

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