口腔手术显微镜探查老年磨牙根管的作用

郑琼丹 陈素雅 李枚璘 廖维立 王阿丹 蔡华雄

根管遗漏是根管治疗失败的重要原因[1]。磨牙根管系统复杂且变异大，通常认为具有3-4 个根管[2]，老年磨牙因增龄性变化根管多细小、闭锁，在治疗中避免遗漏十分困难。口腔手术显微镜(Dental Operating Microscope， DOM)因其良好的照明及放大效果，利于临床医生对细小及额外根管的探查。本研究旨在通过比较常规根管治疗与显微根管治疗，评价DOM 在提高老年磨牙根管检出率方面的作用。

1. 临床资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准 ①因牙髓炎、根尖周炎、牙隐裂等原因需行初次根管治疗的恒第一、二磨牙；②患者知情同意；③患者年龄在60 岁以上者。

1.1.2 排除标准 ①不能配合完成治疗的患者；②重度进行性牙周炎患牙；③髓底已破坏的患牙；④缺损达龈下的残根。

1.1.3 选自2012 年1 月至2013 年3 月期间，在中山大学光华口腔医学院附属口腔医院牙体牙髓病科就诊的患者中选择符合上述标准的病例168例，患牙160 颗，其中男性77 例，女性91 例，年龄60-83 岁，平均年龄64 岁，随机交叉分入常规根管治疗组和显微根管治疗组，在征得患者同意治疗方案、愿意随访后签署知情同意书，每个牙位满20 例牙后截止。

1.2 治疗方法 术前拍X 线片，采用改良的斜梯形或圆钝角的梯形制备上下颌磨牙开髓洞形，去除髓腔内的颈部牙本质凸起及钙化组织，确保髓底完全暴露，形成直线到达各根管口的入路。常规组：用探针加10# K 锉反复探查根管口；显微组：在DOM(OPMI Pico，Carl Zeiss，德国)低倍镜(6-10 倍)下使用超声工作尖ET 18D(赛特力，法国)清理髓腔，在高倍镜(16 倍)下用DG16 探针(赛特力，法国)探查根管口，仔细检查可能出现异常根管口的位置及有无细小钙化根管口。对于X 线片有可疑根管而探查未发现者应用CBCT(Carestream Dental LLC， Atlanta， 美国)协助诊断，通过三维成像了解根管形态、数目及走向，明确是否存遗漏根管[3]。最后进行根管预备及充填，并随访1 年以上。对于治疗失败病例改用DOM 下再治疗。以上治疗步骤由同一医师完成。

1.3 疗效评价标准 结合临床检查和X 线片对疗效予以评价，成功：无临床症状和体征，X 线显示根尖炎症消失或缩小。失败：有症状和体征，学专科医师独立阅片；若结果存在分歧，则由第3个高年资医师参加讨论达成一致。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0 进行统计学分析，用χ2检验比较常规组和显微组磨牙的多根管检出率。

2. 结果

2.1 两组磨牙不同根管数的检出率 常规组4 根管总检出率为15%，未检出5 根管磨牙。显微组4、5 根管总检出率分别为30%、5%(见表1)。对两组磨牙4 根管的总检出率进行χ2检验，χ2=5.16，差异有统计学意义(P＜0.05)；对两组磨牙≥4 根管的总检出率进行χ2检验和计算OR 值，χ2= 8.53，差异有统计学意义(P＜0.05)，OR=2.33。

表1 常规组和显微组各牙位检出根管的牙数(n，%)

2.2 术后随访1 年情况 常规组、显微组的失访率分别为6.25%、3.75%；两组因根管遗漏的治疗失败率分别为4.0%、1.3%(见表2)。

表2 常规组和显微组术后随访1 年疗效评价

2.3 典型病例介绍 病例1，患者男性，69岁，右上后牙诊断为慢性牙髓炎而接受显微根管治疗，术前X 线片显示6腭根粗大且根管影像不清，术中探查发现双腭根管及MB2，MTwo 机用镍钛器械预备根管，AH plus 和热牙胶垂直加压充填根管，见图1。

图1 上颌第一磨牙的显微根管治疗

病例2，患者男性，62 岁，因左上后牙牙髓坏死接受显微根管治疗，术前X 线片示7根管影像或(且)X 线片显示根尖透射区未见缩小。

1.4 结果记录 记录每个患牙的根管数目，凡能疏通至超过4mm 者计为一个根管[4]，C 形根管以具备独立根尖孔的根管数目计数。对X 线片的判断首先由2 位具有5 年以上工作经验的牙髓病不清，术中制备斜梯形开髓洞形，在DOM 下应用超声工作尖及DG6发现7存在MB2，清理预备并垂直加压完成根管充填，见图2。

图2 上颌第二磨牙的显微根管治疗

病例3，患者女性，65 岁，左下后牙根尖周炎接受显微根管治疗，术前X 线片示7 根管影像不清、远中根膨隆。术中DOM 下探查发现近中3 根管、远中2 根管，充填后显示5 根管均独立到达根尖，见图3。

图3 下颌第二磨牙的显微根管治疗

3. 讨论

磨牙治疗失败的原因常与其复杂的解剖特征有关。近年来已有不少关于磨牙根管系统形态的报道，其中上颌第一、二磨牙通常有3-4 个根管，近颊根多为1-2 个根管，MB2的发生率在16.0%[5]-96.1%不等[6]，98.3%的远颊根为单根管[7]，超过99%的腭根为单根管[7]，双腭根管的发生率报道在0.4%-1.4%[8，9]；下颌第一磨牙通常会有3-4 个根管，中国人群4 根管的发生率报道为46%[10]，第4根管位于远中舌侧，第5 根管则多出现在近中的管间峡区内[11]，发生率在0%-18.6%[12]；下颌第二磨牙46%为3 根管[13]，中国人群中较常出现C 形根管，发生率为15.8%-45.5%，而4 根管的发生率则不足5%。提示熟练掌握磨牙根管系统的解剖生理及变异规律对找齐磨牙细小及额外根管具有指导意义。

额外根管可发生在任何磨牙上，上颌磨牙的MB2、下颌磨牙的近中第三根管及远舌根管是最易出现的额外根管。既往的研究多集中于某一个后牙的某一个根管发生率上，鲜有对磨牙区根管发生率的系统报道，加之老年人对治疗耐受性差，磨牙继发性牙本质的沉积使根管狭窄甚至闭锁，着重于老年人磨牙的根管研究更是少之又少，本研究通过老年病例的累积拟为老年磨牙的根管治疗方案的选择提供实践依据。

DOM 因其照明和放大两大特性，使髓腔内细微结构可视化，为寻找根管口提供了清晰的路线图。Carvalho 等[12]对204 颗离体下颌磨牙的研究发现，在DOM 的辅助下共有50 个额外根管被检出，根管检出率提高了7.8%。Yoshioka 等[14]通过肉眼、牙科放大镜及DOM 3 种方法的比较，同样证明使用DOM 的磨牙根管检出率明显高于另两种方法。本研究中常规组磨牙4 根管总检出率为15%，未检出5 根管磨牙。显微组4、5 根管总检出率分别为30%、5%。基于本研究结果可看出，DOM 在提高老年磨牙多根管发现率、减少根管遗漏方面具有显著优越性。

后续的随访发现，根管侧穿、根充不完善、冠部修复不良等均可导致治疗失败，而遗漏根管是失败的一个重要因素，显微组因根管遗漏导致的失败率为1.3%，明显低于常规组的4.0%，这从侧面证实根管遗漏影响预后，提示尽可能地选择显微治疗有利于避免根管遗漏、提高疗效。

有意识地寻找额外细小根管和使用DOM 是老年磨牙多根管检出率提高的重要原因。DOM 的常规使用，使根管治疗从原先的凭手感转变为可视下操作，能明显提高老年磨牙多根管的检出率，大大增进了工作效率及疗效。近年来锥形束CT 逐步应用于口腔临床[3]，它扫描时间短、分辨率高、辐射剂量小，可直观地显示3 个不同方向的图像及三维立体结构，为寻找和定位根管提供了依据。

在老年磨牙的根管治疗中，常规使用DOM 能够明显提高其根管的检出率，有效的防止遗漏根管的发生。

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