Supreme喉罩对位不良的原因观察

吴 玥，金孝岠，姚卫东，鲁美静，喻 君

(1.皖南医学院附属弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001；2.芜湖市第一人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241000)

Supreme喉罩(supreme laryngeal mask airway,SLMA)作为一种新型的安全有效的声门上气道装置，临床应用日益广泛[1-3]。但以往研究发现，约5%～27%的患者会出现首次置入对位不良的情况[3- 4]，我们在临床中应用SLMA也有类似情况。此时常需尝试二次或多次置入才能获得满意的通气效果，另有少部分不得不改为气管插管或其他气道管理方式，并可能带来严重并发症[5]。有关SLMA对位不良原因的研究尚少，鲜有可靠的意见和证据支持。本研究旨在利用纤支镜观察和超声实时成像检查的方法[6]明确SLMA置入时对位不良的原因，以期为提高喉罩置入成功率提供参考，为喉罩的设计改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 需行SLMA通气全麻的择期手术病人，性别不限，年龄18～70岁。排除标准：喉罩使用禁忌患者，侧卧位俯卧位体位手术，颈椎活动受限不能后仰者，麻醉诱导后面罩通气困难患者，研究者认为不适合进行观察的其他情况。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后开放静脉通路，常规监测ECG、BP和SpO2，按体质量选取合适型号SLMA(30～50 kg选择3号，51～70 kg选择4号，71～100 kg选择5号)。将喉罩开口面压迫于硬质平面抽空套囊内气体，尖端和背侧面涂水溶性润滑剂，放置备用。纤支镜镜干润滑备用。便携式超声仪器待机备用。麻醉诱导方案：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导。肌松完全起效后置入喉罩。

1.2.2 SLMA置入方法 患者仰卧头部置于嗅物位，操作者以左手拇指探入病人口腔并牵引病人下颌使病人张口，右手以持笔式握住喉罩，沿硬腭、软腭、咽后壁向下顺序置入，当遇到阻力时，置入完成，喉罩充气至囊内压达60 cmH2O(1 cm H2O =0.098 kPa)[11]。

1.2.3 观察方法 SLMA对位情况判定方法：纤维支气管镜检查喉罩对位分级[7]，0级，无法看到声门且通气功能不足；l级，无法看到声门但通气功能尚可；2级，可以看到声门和会厌前部；3级，可以看到声门和会厌后部；4级，仅能看到声门。

对位不良的标准：①纤维支气管镜检查SLMA对位分级为0级、1级；②8 ml/kg潮气量行机械通气时可闻及漏气声；③气道压>20 cmH2O,且潮气量不足；④排除其他原因的PETCO2升高>50 mmHg。以上条件满足一项即考虑为对位不良。

判定对位不良时实施的检查方法：①纤维支气管镜检查对位分级，明确喉罩通气道前视野所见；②食管引流通道纤维支气管镜检查，明确喉罩食管引流通道前端位置；③超声仪器检查喉罩前端在咽部的位置，并留取图像资料。

SLMA对位不良时的处理措施：暂时取出喉罩，面罩通气1 min，再次尝试置入。若不成功，采取以下措施：①喉镜暴露明视辅助；②喉镜暴露明视加纤支镜经喉罩食管引流管入食管引导；③改为气管插管建立气道；④若插管困难，则按困难气道处理流程处置。

记录内容：患者基本资料、纳入病例数、SLMA置入尝试次数、SLMA置入成功后的充气量、密封压、置入时间、喉罩对位分级分布情况、对位良好时喉罩位置、纤支镜检查和超声检查结果，对位不良时喉罩位置、纤支镜检查和超声检查结果。

2 结果

本研究共观察到SLMA初次置入对位不良22 例，其中男性5例，女性17例，平均年龄(55±12.3)岁，平均体质量(59.6±8.6)kg，平均身高(160.3±6.3)cm，平均喉罩置入耗时(54±34.7)s。对位良好时喉罩位置：喉罩的食管引流管尖端已入食道入口(见图1)，气囊位于甲状软骨及会厌软骨的背侧(见图2)，且超声于环状软骨水平可探及喉罩气囊前端(见图3)。对位不良时喉罩位置：喉罩的食管引流管尖端尚未进入食道入口，止于声门联合后缘、杓状软骨上方(见图1)，超声于环状软骨水平未探及喉罩气囊(见图4)；气囊位于会厌软骨及舌根的背侧21例；喉罩气囊前部打折1例。初次置入对位不良再次尝试成功置入的患者为12例(54.5%)，成功置入后喉罩位置同前述对位良好位置。其余对位不良患者的最终解决情况：喉镜暴露辅助置入4例；喉镜暴露加纤支镜引导辅助6例。对位不良时和对位良好时喉罩充气量、密封压、纤支镜评分比较差异有统计学意义(见表1)。

表1 喉罩置入成功(对位良好)前后相关指标变化

A：喉罩对位良好时，可见食管黏膜及食管腔；B：喉罩对位不良时，可见杓状软骨及声门后部，喉罩尖端尚未入食管

图1 纤支镜经喉罩食管引流管前端观察所见

喉罩对位良好时，可见喉罩气囊在喉的背侧

图2 超声扫描方法(左图)及超声下所见(右图)

1、红色箭头：环状软骨回声；2、绿色箭头：甲状腺；3、橙色箭头：气囊回声；4、蓝色箭头：颈部大血管。喉罩对位良好时，超声于环状软骨水平可探及喉罩气囊前端

图3 超声的扫描方法(左图)及超声下所见(右图)

3 讨论

本研究结果显示，喉罩对位不良时，其插入深度不足，喉罩前端尚未入食管可能是最常见的通气效果不佳的原因。

SLMA为一次性使用食管引流型双管喉罩，根据咽喉部的生理解剖曲度设计，与气管插管相比，避免了对气管的机械性侵袭，可明显减少与气管插管相关的心血管反应，并且置入相对简单，临床应用逐渐广泛。但临床应用中仍有部分患者较难成功置入[8- 9]，Lalwani K等[5]报道喉罩置入失败常引起严重后果，如缺氧、高碳酸血症等。若不能及时进行其他的通气方式替代，则可能发生严重的脑缺氧，危及生命。以往研究[3- 4]显示，喉罩初次置入对位不良的发生率近5%～27%。大部分患者在进一步的尝试或调整后会取得满意的通气效果，少部分患者在多次尝试失败后不得不改为气管插管进行通气。后者被称为喉罩通气失败。其发生率在不同的报道中差异较大[8]。尽管本研究涉及的患者均成功置入，但在笔者的临床工作中确实遇见过一些喉罩置入失败的病例，这也是我们进行本研究的原因之一。有关喉罩对位不良原因的研究较少，且大部分研究为经验性的推测，缺少可靠的证据，尤其是影像学证据。因此本研究应用了纤支镜观察并结合超声检查的方法，以期得到更为可靠的结果。

1、红色箭头：环状软骨回声；2、绿色箭头：甲状腺；3、橙色箭头：食管；4、蓝色箭头：颈部大血管。超声于环状软骨水平未探及喉罩气囊前端，相应位置为食管(橙色箭头)

图4 喉罩对位不良时超声下所见(超声的扫描方法同图3)

SLMA成功置入的过程中会有一个较明显的落空感，这一落空感来自于喉罩的食管引流管前端托起喉部进入食管入口的过程。成功置入后，胃管经食管引流管可顺利进入食管及胃内。我们的观察发现，在对位不良的情况下，这种落空感是缺失的，相反，出现一种阻力使喉罩不能被置入到相应深度。胃管也不能顺利置入。

有些研究[10]认为喉罩置入失败的原因可能是置入时受到了会厌软骨的阻挡，继而喉罩发生扭曲或打折。但我们的观察发现，在初次对位不良及再次尝试对位不良时喉罩尖端的位置并不在会厌的前方，大多是在会厌的后方、声门联合后缘或杓状软骨的上方。这提示喉的背侧结构，声门联合后缘或杓状软骨可能是喉罩未能放置到位的主要阻隔。在本研究中观察到了1例对位不良患者的喉罩打折现象，这一现象经喉镜和纤支镜观察证实，折返处位于喉罩气囊前中1/3处。究其原因应是置入喉罩受阻时继续用力所致。

SLMA置入过深也可能引起对位不良。在本研究中的观察发现，这一问题可能不是引起喉罩置入失败的原因。尽管部分患者初次置入过深影响喉罩对位通气，但只需稍作深浅调整，甚至不需要再次的置入即可找到合适的位置，取得较好的通气效果。相反，喉罩置入的深度不足应该是对位不良的主要因素。在对位不良的病例中，无论是纤支镜检查还是超声检查都发现喉罩并未植入到相应深度。纤支镜经食管引流通道进入观察，发现套囊尖端并未进入食道；超声探头在环状软骨水平检查，也未发现气管背侧的食管内有喉罩尖端的套囊影存在。由此可见，此时的喉罩还未置入到相应深度，尚不能达到良好的通气和对位效果。

综合以上观察我们发现，喉罩置入深度不足，喉罩前端不能进入食管入口，是喉罩对位不良的主要原因；而阻隔喉罩前端进一步置入食管入口的障碍主要是喉的背侧结构，如声门联合后缘或杓状软骨。然而，本研究观察的对象仅限SLMA，所得结论尚不能推广到其他类型喉罩的应用上。

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[2] 华震，左明章，石妤，等.腹腔镜胆囊切除术患者ALMA喉罩和Supreme喉罩气道管理效果的比较:多中心、随机、对照研究[J].中华麻醉学杂志,2012,32(4):463-466.

[3] 姚卫东，杨兴宇，金孝岠.Supreme喉罩用于甲状腺手术患者气道管理的效果[J].皖南医学院学报,2011,30(4):324-326.

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[11] 马浩南，李恒林，车伟.Supreme喉罩用于妇科腹腔镜手术患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志,2010,30(5):585-588.