无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病致肺性脑病的临床观察

杨 健，陈 虎，陈 亮，涂雄文

(皖南医学院附属弋矶山医院 呼吸内科，安徽 芜湖 241001)

无创正压通气越来越多地应用于临床治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。为了更好地评价无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病致肺性脑病患者的疗效，现回顾性分析在我院呼吸科及呼吸重症监护室(RICU)中应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病致肺性脑病患者临床资料，探讨无创正压通气对于此类患者的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年9月～2014年1月因慢性阻塞性肺疾病急性加重导致肺性脑病入住我院呼吸科及RICU的患者共68例，男性42例，女性26例，年龄51～87岁，平均年龄为(66.9±11.8)岁，入选标准符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]，入院时血气分析提示高碳酸血症，有肺性脑病表现，如嗜睡、昏睡、烦躁不安、言语不清等；需排除以下情况：拒绝接受无创正压通气；气胸或纵膈气肿；呼吸停止；格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分[1]；气道分泌物极多；咳嗽能力明显受损者；严重腹胀、消化道出血；颜面部畸形或损伤。

1.2 研究方法 所有患者入院后完善血气分析(RADIOMETER ABL800)，依据临床情况常规予以抗感染、抗炎及雾化吸入治疗，并应用双水平无创正压通气(BiPAP Vision呼吸机，飞利浦伟康)；初始呼气压力为4 cmH2O，逐渐加至4～8 cmH2O。初始吸气压力为10 cmH2O，然后根据患者呼吸情况、血气分析结果调整吸气压力水平(30 cmH2O以下)。开始无创正压通气前需详细向患者解释，讲解配合要领，复查血气分析、调整呼吸机参数，注意观察患者神志、气道分泌物、腹胀、面部皮肤压伤等情况。若患者无明显呼吸困难，呼吸频率<22次/min，pH>7.35，试停用无创正压通气24 h，复查血气分析无明显恶化者即完全脱机。

2 结果

2.1 68例患者中，嗜睡或昏睡28例，反应迟钝15例，浅昏迷10例，烦躁不安、躁动5例，经治疗后意识状态恶化、血气分析未见明显改观的有8例，立即予以气管插管、有创机械通气，包括浅昏迷5例、躁动不安3例；10例放弃治疗，其中嗜睡或昏睡5例、浅昏迷3例、烦躁不安2例；50例患者经治疗后肺性脑病有不同程度好转，最终好转出院，平均住院日为(12.6±5.9) d，有效率为73.53%。

2.2 通气前后血气分析相关指标 见表1。

时间pHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)通气前7．26±0．0888．68±16．8056．16±8．98 通气2h后7．32±0．06∗74．82±12．57∗60．34±6．43∗ 通气12h后7．38±0．08∗70．31±15．72∗75．74±7．26∗ 通气24h后7．36±0．02∗62．32±8．98∗72．56±9．38∗ F值45．3343．2392．03P值<0．01<0．01<0．01

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性进展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加，急性加重影响患者整体疾病的严重程度[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。炎症反应导致气道痉挛，结果是呼气流速下降、小气道提前关闭，气流陷闭，产生内源性PEEP，进一步加重呼吸功耗，形成恶性循环，促发呼吸肌疲劳，气流受限加重。多数患者临床可见血气指标恶化，尤其是高碳酸血症，出现肺性脑病，表现为烦躁、嗜睡、昏迷甚至呼吸停止[3]。克服气道高阻力、减轻呼吸功耗成为救治急性加重期，尤其是肺性脑病的关键。

无创呼吸机通过口∕鼻面罩连接患者，不需要建立人工气道，易取得患者及家属理解。其中BiPAP模式是最常用的模式，BiPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV加PEEP，呼吸机通过感知管路压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定吸气压力(IPAP)和呼吸末压力(EPAP)。无创通气对轻中度呼吸衰竭治疗效果较好，能够减少气管插管率，降低感染率及病死率。国内指南也推荐中度呼吸性酸中毒(pH 7.25 ～ 7.35)或pH 7.30 ～ 7.35、PaCO245～60 mmHg患者接受无创通气，且一般嗜睡、意识障碍被列为禁忌症[4]，但Poponick[5]认为，应用NIPPV治疗COPD急性加重期的患者前，任何指标均不能决定NIPPV是否适用于该患者，很多病例在治疗前各项指标显示病情危重，认为需要气管插管治疗，但应用NIPPV后效果良好，本组中就有两例PaCO2>130 mmHg的患者经NIPPV治疗后避免了插管。

本组患者均不同程度存在肺性脑病，以嗜睡或昏睡者居多，应用无创正压通气治疗取得了较好的临床疗效，结合既往文献报道，分析可能原因如下：①重视同患者的交流，只要病情允许，在行NIPPV治疗前与患者充分交流，告知行NIPPV的必要性、尽量减少经口吸气以减少腹胀、注意咳嗽排痰等[6-8]，多数患者需要面对重症监护室极其陌生、密闭的环境，加之病情为重，在使用无创正压通气前应该充分与患者沟通，必须教会患者如何自行打开面罩；②常规进行气道湿化，尽管文献均提示无创呼吸机湿化效果偏差，但温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时可提高患者的舒适度和耐受性[9]；③必须保持气道通畅，常翻身拍背或给予振动排痰机治疗[10-11]，据笔者经验，患者的排痰决定了无创呼吸机使用的成败与否，若患者痰量极多，咳痰无力，应谨慎使用无创正压通气；④对于治疗前或治疗过程中出现明显腹胀患者，留置胃管行胃肠减压[12-13]。

随着无创正压通气在临床工作中的广泛开展，其应用指征逐渐放开，NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，降低住院费用，对于慢性阻塞性肺疾病导致肺性脑病的患者使用NIPPV治疗同样有着较好的效果，但仍需要更多的研究来探寻此类患者使用无创正压通气的最佳适应证、最佳使用时间。

【参考文献】

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