分阶段体位管理联合自主屏气用力在第二产程中的应用

赵 磊，杨永红，孙桂君

（冀中能源峰峰集团有限公司总医院妇产二科，河北 邯郸 056201）

分阶段体位管理联合自主屏气用力在第二产程中的应用

赵 磊，杨永红，孙桂君

（冀中能源峰峰集团有限公司总医院妇产二科，河北 邯郸 056201）

目的 观察第二产程中不同分娩体位、不同用力时机对产妇分娩效果及分娩满意度的影响。方法 选择孕37～42周经阴道头位分娩的初产妇152例，随机分为2组。观察组产妇宫口开全后，采用分阶段体位管理，按产妇意愿自发性屏气用力。对照组按传统的接产方式宫口开全后，取仰卧膀胱截石位，指导长时间屏气用力。结果 观察组较对照组第二产程时间短、产妇用力时间少、难产率低、产后出血量少、产妇分娩满意度高，差异均有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。结论 第二产程采取分阶段体位管理联合自主屏气用力既改变了骨产道因素，又改变了产妇屏气用力时机，从而缩短第二产程和产妇用力时间，减少难产率和产后出血量，缩短住院时间，降低住院费用，提高了产科质量，值得提倡和推广。

产程，第二；病人满意度；体位

第二产程即胎儿娩出期，初产妇一般经历1～2h，是产妇分娩的关键时期［1］。WHO的分娩指导将非平卧位分娩和产妇自主用力，作为一项A级措施，认为是对产妇有利而应提倡的措施，认为平卧位分娩和指导下的直接用力，是对产妇有害的措施［2］。我国传统的接产方式是宫口开全，将产妇送入产房，常规取仰卧膀胱截石位，在助产士指导下开始屏气用力。我院于2012年8月开始对初产妇第二产程采取分阶段体位管理联合自主屏气用力，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年8月—2013年8月住院拟阴道分娩的初产妇 152例，年龄22～35岁，平均（27.17±3.35）岁；孕周 37～42周，均为单胎头位，骨盆外测量正常，无明显头盆不称，无严重并发症及合并症。在产妇及家属知情同意的前提下，随机分为观察组和对照组各 76例。2组产妇第一产程时限均在正常范围，第二产程均未使用宫缩剂、镇痛剂等药物。所用产床均为可调节式产床。2组产妇年龄、孕周、胎儿大小等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组母婴一般情况比较 （n＝76，±s）

表1 2组母婴一般情况比较 （n＝76，±s）

组别 年龄（岁） 孕周（周） 新生儿体质量（kg）观察组 27.49±3.31 39.34±1.10 3.25±0.36对照组 26.84±3.38 39.12±1.05 3.28±0.39 t 1.198 1.262 0.493 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 体位管理及用力指导：观察组产妇宫口开全后，在胎头到达盆底前，按产妇意愿决定体位，可采用蹲位、直立位、坐位等，不鼓励产妇用力；当胎先露下降至骨盆出口时，压迫盆底，反射性引起排便感，自发性屏气用力时，送上产床，调整产妇体位成坐位或半坐位；当胎头拨露 4cm×4cm，取屈髋屈膝位（McRober法），将产妇大腿向上向外弯曲并尽量贴近腹部，准备接产。对照组按传统接产方式，初产妇宫口开全，让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲露出外阴部。宫缩时嘱产妇深吸气屏住，然后如排便样用力屏气增加腹压，宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。

1.2.2 对助产士的要求：产科助产士不但要有丰富的专业理论和技术，而且要擅长与产妇及家属亲切交谈，帮助产妇减轻和消除产妇分娩时的陌生、恐惧等心理负担，并根据产程进展给予适当的鼓励性语言。与传统的平卧位分娩相比，助产士的工作强度增加，要时刻陪护产妇，密切观察产妇和胎儿情况，帮助产妇科学应对分娩的最高峰。

1.3 观察指标：观察2组第二产程时间、产妇用力时长、新生儿窒息率、产后出血量、阴道助产率及分娩满意度等。

1.4 分娩满意度评价：自行设计分娩满意度调查问卷，分娩后次日由专人发放，主要包括5项内容，您对助产士的言谈举止、服务态度是否满意？您对助产士专业技术和专业技能是否满意？助产士在进行每项操作时，是否主动、详细向您介绍操作目的及注意事项？您认为助产士是否及时为您检查，并及时向您和家属汇报产程进展情况？当您对产程有疑问时，助产士能否耐心解答您的问题？分为满意（＞90分）、较满意（70～90分）、不满意（＜70分）3个等级。2组产妇发放问卷 152份，收回 152份，回收率100%。

1.5 统计学方法：应用PEMS3.1医学统计软件进行统计学分析，分别采用χ2检验、t检验及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组产妇第二产程时间、产妇屏气用力时间明显短于对照组（P＜0.01）；观察组无新生儿窒息发生，对照组1例轻度窒息，2组差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组难产率和产后出血量显著低于对照组（P＜0.05）；观察组顺产的比例和分娩满意度明显高于对照组（P＜0.05或＜0.01）。见表2。

表2 2组分娩结局及分娩满意度比较 （n＝76）

3 讨 论

第二产程经典的接产技术是仰卧膀胱截石位加指导长时间屏气用力，此体位由于方便操作一直为临床所用。但其存在很多弊端：骶尾关节很难扩张，骨盆空间相对狭窄，胎儿下降阻力较大，不能充分运用胎儿重力，容易消耗产妇体力，引起宫缩乏力，增加产后出血的发生率［3］。同时，仰卧位时子宫压迫下腔静脉，产妇血液循环受阻，胎盘供血量减少，胎儿窘迫和新生儿窒息概率增加。传统用力时机是在宫口开全后即开始指导产妇用力（指导下用力）。研究［4］显示，反复屏气也使产妇体力消耗过多，疲惫不堪，子宫收缩乏力，产程时间相应延长，阴道助产率增加，产后出血增多。国外研究［5］证明，平卧位和指导下的用力，不利于胎儿胎盘循环，胎儿血氧水平要低于自主用力组，有更多的胎儿异常。

Baskett等［6］报道，第二产程分 2个时期，在胎头到达盆底（坐骨棘下3～4cm）前，为第二产程的潜伏期，胎头下降到这个水平前，产妇用力对于将胎头推至盆底几乎无效。胎先露下降至坐骨棘下 3～4cm时，为第二产程的活跃期，此时胎头压迫盆底组织，反射性引起肛门排便动作。因此，鼓励产妇用力的时机应在胎先露可视或伴随着产妇不可控制的用力欲望而胎先露明显下降时，按自身愿望自主屏气用力（产妇自发性屏气用力），顺利娩出胎儿［7］。此时产妇宫缩时进行持续3～6s的自发屏气用力，可取得更好的成效。

国外大多采取自由体位分娩，但事先会把风险告诉产妇。Jander等［8］证实蹲位分娩可增加Ⅲ度和Ⅳ会阴撕裂发生率。临床实践证实，半卧位可引起宫缩间歇期宫腔压力增加，发生宫颈和会阴水肿。因此，产妇不宜长时间采用某种体位，应结合其他体位联合应用为佳［9］。

分阶段体位管理胎儿先露部到达盆底前采用舒适的自由体位，提高了产妇对身体自我控制意识，当代妇女大都希望在生产时选择自己舒适的姿势，得到尊重，从而身心放松，情绪稳定，充分发挥主观能动性，顺利分娩［5］；胎儿先露部到达盆底后产妇取坐位或半坐位时，子宫离开脊柱趋向于腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致，有利于分娩的顺利进行。丁依玲等［10］用X线摄片验证，由仰卧位改坐位可使坐骨棘间径平均增加 0.67cm，骨盆出口前后径增加1～2cm，出口面积平均增加28%，产妇感觉体位舒适，易于屏气，减轻了体力消耗；当胎头拨露 2cm× 2cm，采用屈髋屈膝位，此法并不能增大骨盆的尺寸，但可使骶椎和腰椎之间的弯曲弧度减少，骨盆出口平面和产程轴垂直，耻骨联合上移，减少骨盆的倾斜度，也是临床处理肩难产的首选方法。

阴道分娩是人类繁衍后代的最基本途径。分阶段体位管理联合自主屏气用力既改变了骨产道因素，又改变了产妇屏气用力时机，有更好的母婴结局。本研究显示第二产程时间、产妇用力时间缩短，阴道助产率和产后出血量减少，分娩满意度增加。本研究未显示新生儿窒息有差异，可能与样本量少有关。同时，阴道助产减少，住院时间缩短，住院费用降低，提高了产科质量，保障了母婴安全，值得临床推广应用。

［1］郑修霞.妇产科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011：54.

［2］WorId HeaIth Organization. Pregnancy， chiIdbirth，postpartum and new-born care：a guide for essentiaI practice.report of WHO Scientific Group［R］.Geneva：WHO，2006.

［3］李新景.第二产程分阶段体位管理对产妇分娩的影响［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（23）：91－92.

［4］黄丽华，肖震萍.初产妇第二产程最佳用力时机探讨［J］.现代妇产科进展，2012，21（8）：662－663.

［5］ROBERTS J，HANSON，L.Best practices in second stage labor care：maternal bearing down and positioning［J］.J Midwifery Womens Health，2007，52（3）：238－245.

［6］BASKETT TF，CALDER AA，ARULKUMARAN S.产科手术学［M］.11版.段涛，杨慧霞，译.北京：人民卫生出版社，2010：25－26，86.

［7］SIMKIN P，ANCHETA R.产程进展手册［M］.2版.陈改婷，张宏玉，译.西安：世界图书出版社，2011：156－160.

［8］JANDER C，LYRENAS，S.Third and fourth degree perineal tears.Predictor factors in a referral hospital.［J］.Acta Obstetet Gynecol Scand，2001，80（3）：229－234.

［9］张依妮，郭红花.不同分娩体位在第二产程应用的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（3）：281－283.

［10］丁依玲，黄丽霞.分娩期的体位［J］.中国实用妇科与产科，2005，21（5）：259－260.

（本文编辑：刘斯静）

R473.71

B

1007-3205（2014）10-1185-03

2013－10－09；

2013－12－18

2014年邯郸市科学技术研究与发展计划项目（14231080120）

赵磊（1973－），女，河北成安人，冀中能源峰峰集团有限公司总医院主管护师，医学学士，从事助产研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.023