经皮侧后路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

刘帅?董胜利?张豪伟?孟赛克

【摘要】 目的 回顾性分析经皮侧后路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。 方法 2009年12月～2013年8月， 在C臂X线透视引导下采用经皮侧后路椎间孔镜技术对190例腰椎间盘突出症患者进行治疗。术前、术后测量患侧直腿抬高角度， 行疼痛视觉评分（VAS）， 术前、术后末次随访时行Oswestry功能障碍指数（ODI）评分， 按改良Manab标准评价临床疗效。结果 2例患者俯卧位后疼痛加剧， 不能耐受而改行开放手术。余病例均顺利完成手术， 手术时间45～100 min， 平均70 min；术前患侧直腿抬高角度为（28.4 ±4.5）°， 术后为（69.7±3.9）°；术前VAS评分为（8.3±1.2）分， 术后为（2.6±1.5）分；术前ODI指数为（77.5±17.5）%， 末次随访为（19.6±8.6）%， 术后直腿抬高角度改善、VAS评分、末次随访ODI指数与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。根据改良Macnab标准：优165例， 良15例， 可8例。结论 经皮侧后路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是微创、安全的有效方法。

【关键词】 经皮；椎间孔镜技术；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病， 其治疗方法多种多样， 随着微创脊柱外科技术飞速进步并应用于临床治疗中， 促使传统的开发手术转为微创。本科自2009年12月～2013年8月采用经皮侧后路椎间孔镜技术治疗了190例腰椎间盘突出症患者， 获得满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例男102例， 女88例；年龄25～68岁， 平均44.5岁；病程3～20个月， 均行严格保守治疗， 且疗效不佳或症状逐渐加重；病变节段：L3/L420例， L4/L5105例 L5/S1 65例。所有患者术前查体均存在不同程度的患侧腰腿疼痛， 下肢局部感觉减退， 股神经或坐骨神经牵拉试验阳性， 术前均常规完善腰椎正侧位X线片、CT、MRI检查， 明确椎间盘突出的类型， 有无钙化， 椎管是否狭窄。排除腰椎不稳患者， L5/S1排除髂嵴过高的患者。

1. 2 治疗方法 术前常规心电图、胸片、凝血五项、免疫十项等检查评估， 根据术前辅助检查制订合理的穿刺路径， 尽量做到靶点穿刺。手术过程以L4/L5左侧为例如下：患者取俯卧位， 常规腰背部消毒铺巾， C臂定位L4/L5椎间隙， 在左侧腰后偏正中13 cm处局部浸润麻醉， 在C臂正侧位透视下用专用套管穿刺针经皮穿刺， 穿刺针与水平面成约30°， 缓慢进针及局部浸润麻醉， 采用经椎间孔入路， C臂透视正位使穿刺针针尖位于L4/L5椎间隙左侧中央及椎弓根外缘， 侧位像经L5上关节突上缘经椎间孔位于椎体后缘， 继续进针约0.5 cm， 拔出针芯， 注射入1 ml美兰， 经套管穿刺针植入导丝入椎间盘， 拔出穿刺针， 沿导丝逐级安装工作套管， 连接腔镜系统， 生理盐水持续冲洗， 在镜下用抓钳对镜下染蓝的髓核组织进行摘除， 进行充分减压后， 用Ellman可屈曲激光电极镜下对L4/L5椎间盘髓核及破裂的纤维环进行消融减压， 镜下止血， 转动工作套管观察神经根周围减压情况满意， 硬膜搏动良好， 退出腔镜系统及工作套管， 伤口缝合一针， 穿刺部位包扎。把患者翻身平卧观察10 min， 监测生命特征，询问患者患肢感觉，运动情况有无异常， 检查患肢直腿抬高试验阴性， 患者无不适，送回病房.

1. 3 术后处理 术后卧床4～8 h后佩带腰围下床活动， 监测生命体征， 预防性应用抗生素一次。常规应用静脉脱水剂3 d， 口服止痛药物， 4周内避免腰部剧烈运动或重体力劳动。

术前、术后测量患侧直腿抬高角度， 行疼痛视觉评分（VAS）， 术前、术后末次随访时行Oswestry功能障碍指数（ODI）评分， 按改良Macnab标准评价临床疗效。

2 结果

本组190例患者除2例俯卧位后疼痛加剧， 不能耐受而选择开放手术， 其余病例均按计划顺利完成手术， 手术时间45～100 min， 平均70 min；所有患者术中无神经损伤、血管损伤及感染等并发症。术后患者腰腿疼痛症状即刻缓解或减轻， 患肢直腿抬高试验转阴。通过手术前、后患侧下肢直腿抬高试验角度改变、VAS评分、ODI指数和术后Macnab评定标准进行评定。术前患侧直腿抬高角度为（28.4±4.5）°， 术后为（69.7±3.9）°；术前VAS评分为（8.3±1.2）分， 术后为（2.6±1.5）分；术前ODI指数为（77.5±17.5）%， 末次随访为（19.6±8.6）%， 术后直腿抬高角度改善、VAS评分、末次随访ODI指数与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。根据改良Macnab标准：优165例， 良15例， 可8例。

3 讨论

1983年， Kambin[1]首次报告了经后外侧椎间隙途径关节镜下腰椎间盘切除术（arthrooscopic microdiscetomy， AMD）的关节镜技术和设备， 随着光纤内镜级手术器械的发展， ADM不断发展。1996年Ditsworth研制出经椎间孔入路的脊柱内镜， 可以允许器械在工作管道内灵活操作。1997年Yeung[2]研制出第三代脊柱内镜（Yeung endoscopy spine system， YESS）。侧后路脊柱内镜手术属于椎管外手术， ， 具有以下优点：①保护硬膜外组织及神经血管结构， 避免静脉瘀滞和慢性神经水肿；②防止硬膜外出血和神经周围和硬膜外纤维化形成；③保护硬膜和神经韧带结构， 以保证椎管内的神经结构和屈伸是活动自如；④防止传统手术中椎旁肌过度牵拉所致失神经支配；⑤防止在传统手术中由于去除骨质和关节突较多而导致的术后脊柱失稳和脊柱滑脱；⑥保留部分后侧纤维环及后纵韧带， 减少了椎间盘突出复发的概率；⑦椎间盘椎间孔内、外的突出均可应用， 避免了常规手术由于关节突切除造成腰椎运动节段失稳。endprint

手术穿刺技术是侧后路内镜下椎间盘切除术的关键技术， 是手术成功与否的关键。手术的时间也取决于穿刺的熟练程度， 穿刺过程中除了熟悉脊柱解剖外， 术中C臂X线机的监视十分重要。决定最佳穿刺进针点和穿刺路径因素包括：正确的手术体位；术中透视正侧位时C臂X线机的正确放置；术前对患者的脊柱解剖， 影像学资料详细分析， 设计合理的穿刺路径， 尽量做到靶点穿刺。穿刺位置的正确与否和工作通道的正确放置对建立良好的镜下手术视野和精确地切除病变组织十分重要。理想的放置通常尽量靠背侧和头侧， 从而可以安全的暴露行走神经根、硬膜外脂肪和突出的椎间盘， 因此， 穿刺针应放置在椎弓根的内侧缘， 而不是椎弓根的中央。若工作套管尽量靠头侧， 则可暴露穿过该椎间孔的出口根及由它构成的工作三角区。该三角的前边界为穿出的神经根—出口根， 下界为下方椎体的上缘终板， 内缘为硬膜和硬膜外脂肪组织。在总结吸取YESS技术与TESSYS技术优势的基础上， 李长青等[3] 提出了靶向穿刺技术， 该技术特点在于针对术前不同的椎间盘突出位置， 确定相应的穿刺靶点， 该靶点兼顾椎管内和椎间盘内退变组织及突出的椎间盘组织。在摘除椎管内突出间盘， 甚至摘除游离进入椎管内间盘组织， 充分行神经根减压松解的同时， 又便于处理椎间盘内退变的组织， 达到减低术后复发率的目的。

经皮侧后路椎间孔镜下腰椎间盘切除术是一项腰椎间盘突出症治疗的新技术， 可直视下去除突出的椎间盘组织， 达到神经根松解， 椎管扩大的目的， 它不同于切吸手术。经椎间孔入路的内镜技术还可以成功的切除椎间孔及椎间孔极外侧型突出的椎间盘组织。此技术成功的关键是局麻的应用， 正确选择穿刺点， 解剖结构的熟悉。此项技术损伤小， 患者恢复快， 更符合脊柱微创理念， 但要求术者有熟练的开放手术经验和内镜操作技术， 学习曲线陡直[4]， 术者必须具备丰富的经皮穿刺技术和三维空间想象能力。该技术不足之处暴露范围有限， 减压不够彻底；技术难度大， 学习曲线较长；医生和患者X线照射时间较长[5]。综上所述， 经皮侧后路椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出症的安全、微创、有效的方法， 近期若能解决镜下的椎间融合技术， 将极大拓展该技术的临床实用性。

参考文献

[1] Kambin P， Gellman H.Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine：A preliminary report. Clin Orthop， 1983（174）：127-132.

[2] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endiscopic Spine System（YESS）. Surg Technol Int， 1999（6）：1-11

[3] 李长青，周跃，王建，等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症. 中国脊柱脊髓杂志， 2013， 23（3）：193-197.

[4] 张长江，任文杰，王明君，等.经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症.中国骨肿瘤骨病， 2010，9（4）：326-329.

[5] 高国勇，陈廖斌，镇万新，等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症.中华显微外科杂志， 2012，35（5）：423-425.endprint