双侧开颅手术治疗重度颅脑损伤24例疗效分析

蔡书雄

【摘要】 目的 探讨双侧开颅手术治疗重度颅脑损伤的疗效。方法 回顾性分析重度颅脑损伤24例患者的临床资料。结果 24例患者中， 良好8例， 中残6例， 重残3例， 植物生存2例， 死亡5例。结论 根据病情需要进行双侧开颅手术是治疗重度颅脑损伤的一种有效方法， 掌握好手术适应证， 可明显改善预后， 值得临床推广。

【关键词】 双侧开颅；重度颅脑损伤；疗效

重度颅脑损伤因受伤机理复杂， 颅内损伤广泛， 病死率及致残率高， 是严重影响人类生命健康的常见疾病。作者自2010年1月～2013年6月采用双侧开颅手术治疗重度颅脑损伤患者共24例， 疗效较为显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组24例患者， 男17例， 女7例；年龄19～63岁， 平均年龄40.5岁。致伤原因：交通事故伤18例， 高处坠落伤3例， 打架伤2例， 钝器伤1例。受伤原发部位：双侧额颞部6例， 一侧额颞部13例， 枕部2例， 顶部3例。受伤机制及临床表现：减速伤21例， 加速伤3例；术前患者均昏迷， 单侧瞳孔散大10例， 双侧瞳孔散大14例。去大脑强直11例， 一侧肢体偏瘫13例。双侧巴氏征阳性20例， 单侧阳性4例。本组患者均行颅脑CT检查， 表现为脑挫裂伤合并双侧额颞硬膜下血肿6例， 双侧颅内血肿5例， 一侧硬膜下、另一侧颅内血肿5例， 一侧硬膜下、另一侧硬膜外血肿8例。

1. 2 手术方法 本组患者均在急诊全麻下行开颅手术。其中19例行冠状切口双侧额颞顶标准大骨瓣减压联合血肿清除术， 3例行一侧额颞顶标准大骨瓣开颅减压联合血肿清除术， 术后发现患者骨窗处颅内压高， 瞳孔散大且对光反射消失， 对其进行颅脑CT复查后， 显示对侧出现迟发血肿致中线偏移或对侧原发血肿扩大， 故再次行对侧开颅去骨瓣减压手术；2例行一侧单额颞顶标准大骨瓣减压联合血肿清除术， 由于患者手术中出现急性脑膨出， 急关颅后对其进行颅脑CT复查， 并根据原发部位以及迟发血肿部位再次进行开颅去骨瓣减压手术。在双侧开颅术中应注意， 骨窗需足够大， 标准大骨窗为12 cm×14 cm， 彻底清除硬膜外、下血肿及坏死脑组织， 将术野彻底止血， 骨瓣去除需根据脑压及脑搏动情况来定， 脑室置管引流， 常规气管切开， 并应用激素、脱水剂及亚低温等方法以控制颅压， 术后注重并发症的防治工作。

2 结果

本组患者术后昏迷6～80 d不等， 术后3天内行颅脑CT后显示， 19例颅内血肿基本清除， 16例大脑部分肿胀。术后2个月复查CT显示， 10例正常， 8例脑内部份软化灶， 6例脑萎缩。随访6个月， 按照GOS标准评价， 良好8例（33.3%）， 中残6例（25%）， 重残3例（12.5%）， 植物生存2例（8.3%）， 死亡5例（20.9%）。死亡患者中4例死于多脏器功能衰竭， 1例死于呼吸系统感染并发症。

3 讨论

重度颅脑损伤发病急、危害性大、致残率及致死率位居各种创伤的首位， 特别是广泛额颞叶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿患者的死亡率极高， 故尽早进行手术治疗， 减少颅内细胞受损时间， 降低颅内压， 尽快改善缺血、缺氧受损状态， 可减小或避免继发性颅脑损伤的发生， 改善患者预后、降低病死率。近年来随着医疗设备、手术方法及治疗药物的改善， 重度颅脑损伤患者的抢救成功率有了很大的提高。因重度颅脑损伤患者颅内常有多处挫裂伤和血肿， 若对患者进行单侧开颅减压， 在大多数情况下， 会导致该侧的颅内压急剧下降， 以及双侧颅腔的压力平衡被打破， 脑移位恢复， 压力填塞效应减轻， 致使对侧原发血肿扩大或出现迟发血肿， 同时出现凝血功能障碍， 使得对侧原发血肿扩大或出现引发血肿， 形成对侧新的脑疝。部分患者因脑血管功能失调而引起广泛的脑血管扩张， 形成弥漫性脑肿胀， 严重者出现脑组织膨出。鉴于上述临床表现， 单侧开颅减压已不能完全解决问题。故根据重度颅脑损伤患者的病情需要， 采用双侧开颅清除血肿减压， 以有效解决脑膨出， 减少脑再出血、再移位及严重继发性水肿等致使的继发性损害。但双侧开颅其手术创伤大， 手术时间长、术后并发症多， 故需严格掌握手术指征：①一侧血肿或脑挫裂伤手术中严重脑膨出， 使用常规降颅压措施均无效者；②双侧颅内血肿或双侧硬膜下/外血肿均较大， 中线有偏移但不明显， 单侧或双侧瞳孔散大， 对光反射消失；③颅内血肿伴有弥散性脑肿胀， 单侧或双侧瞳孔散大， 对光反射消失 [1]。手术者需根据患者的CT检查以及临床症状进行综合判断， 根据患者病情需要采取双侧开颅减压术， 充分保护未受损的脑组织， 避免出现继发性损害， 手术后对患者给予脱水、激素、亚低温等方法， 以控制颅压， 提高疗效。双侧开颅减压手术是治疗重度颅脑损伤的一种有效方法， 掌握好手术适应证， 可明显改善预后， 值得临床推广。

参考文献

[1] 郭徐华，陈光烈，陈炜毅.双侧开颅治疗重型颅脑创伤55例疗效观察.中国全科医学， 2011（15）：1715-1716.endprint