Ahmed青光眼阀植入联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼

明国英?卢敏?唐浩英?叶炳林

【摘要】 目的 评价Ahmed青光眼阀植入联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的效果。方法 对12例（12只眼）因增生性糖尿病视网膜病变、Eales 病、视网膜中央静脉阻塞眼继发新生血管性青光眼的患者， 行Ahmed青光眼阀植入术， 术后行全视网膜光凝。结果 12例患者平均随访8～23 个月， 眼压控制在5～23 mmHg， 视力不变者3眼， 9例视力提高， 无视力下降者。虹膜面新生血管消退， 视网膜无新鲜出血。结论 Ahmed青光眼阀植入联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼是一种安全、有效的方法。

【关键词】 青光眼阀；全视网膜光凝；新生血管性青光眼

Ahmed valve implantation combined with whole retinal photocoagulation for neovascular glaucoma MING Guo-ying， LU Min， TANG Hao-ying， et al. Department of Ophthalmology， Sanshui District People's Hospital， Foshan 528100， China

【Abstract】 Objective To investigate the effects of Ahmed valve implantation combined whole retinal photocoagulation in the treatment of neovascular glaucoma. Methods Twelve neovascular glaucoma patients induced by proliferative diabetic retinopathy， Eales disease and central retinal vein occlusion were performed Ahmed valve implantation. Postoperatively， whole retinal photocoagulation was performed on all patients. The main measurement during follow-up included best-corrected visual acuity， intraocular pressure as well as ocular anterior and posterior segment evaluation. Results Patients were followed up for 8 to 23 months. Their intraocular pressure was controlled in 5～23 mmHg. Nine patients obtained improved best-corrected visual acuity and there remained unchanged. No one suffered visual loss. The anterior and posterior segment evaluation revealed iris neovascularation subsided and no fresh retinal hemorrhage was found. Conclusion Ahmed valve implantation combined with whole retinal photocoagulation for neovascular glaucoma is safe and effective.

【Key words】 Glaucoma valve； Retinal photocoagulation； Neovascular glaucoma

新生血管性青光眼是临床难治性青光眼之一， 是一种继发于其他眼部疾病或全身疾病的眼部严重并发症， 引起新生血管性青光眼的众多原发疾病中， 最常见的是增生型糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞。患者疼痛难忍， 可导致视力丧失。传统的治疗方法如睫状体冷凝、眼球摘除等， 一是对尚有残留视功能的患者不合适， 二是对美观的破坏导致患者不能接受。常规滤过性手术难以实施， 因为术中虹膜面新生血管容易出血、术后新生血管膜堵塞滤过口和引流通道， 常导致手术失败。本院使用Ahmed青光眼阀植入联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼12例（12眼）， 效果良好， 结果报告如下。

1 资料和方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2009年9月～2012年3月在本院住院并接受Ahmed青光眼阀植入联合全视网膜光凝治疗的新生血管性青光眼患者12例（12眼）的临床资料， 其中男9例， 女3例， 年龄35～68岁。引起新生血管青光眼的原发病：糖尿病视网膜病变（Ⅳ～Ⅴ期）7例， 视网膜中央静脉阻塞4例， 视网膜静脉周围炎1例。所有病例均行视力、眼压、裂隙灯、前房角镜和三面镜、眼底荧光血管造影检查。①视力：无光感3眼， 眼前光感3眼， >0.1者6眼；②眼前节情况：全部病例结膜血管扩张充血， 角膜不同程度水肿， 虹膜新生血管生长， 虹膜红变明显， 3眼有不同范围的虹膜后粘连， 5眼有不同程度的瞳孔散大， 4眼有瞳孔缘色素外翻； ③ 眼压情况：术前眼压44～62 mmHg 平均（54.3±10.6）mmHg。因眼压高， 患者均有眼痛及头痛；入院后给予全身及局部降眼压药物， 效果不佳， 15°穿刺刀于周边透明角膜处平行虹膜穿刺放出少量房水；④前房角情况：全部病例均有明显的前房角新生血管生长， 前房角仍开放无虹膜周边前粘连的有5眼， 房角有虹膜周边前粘连的7眼； ⑤眼底情况：全部病例行眼底荧光血管造影， 显示有视网膜静脉串珠样或迂曲改变， 大量无灌注区， 视网膜新生血管形成。所使用的减压阀均为Ahmed青光眼阀。其中1例为糖尿病视网膜病变Ⅴ期患者， 经一次光凝后次日眼压高达55 mmHg， 角膜雾状水肿， 眼压控制不佳。植入Ahmed青光眼阀术后2周行全视网膜光凝治疗。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 Ahmed青光眼阀植入术 手术选择颞上象限， 2%利多卡因行球结膜下浸润麻醉。做以穹窿部为基底的结膜瓣， 牵引及固定上、外直肌， 完全分离球结膜和筋膜， 暴露巩膜赤道部。做一约1/2巩膜厚度的巩膜瓣， 宽3～4 mm， 向后延伸至角膜缘后3～5 mm， 向前分至透明角膜， 在巩膜及筋膜组织下放置0.2 mg/ml丝裂霉素C棉片3 min， 用200 ml平衡盐液冲洗结膜囊， 取Ahmed减压阀， 用平衡盐液冲洗通畅后， 将引流盘置于两直肌间的巩膜面。引流管指向角膜， 引流盘的前缘以5-0聚丙烯酯线缝合固定于距角膜缘后10 mm的浅层巩膜上。修剪引流管， 使其斜面向上， 在引流管进入前房的巩膜瓣下的相应位置， 以23号针头平行虹膜行前房穿刺， 注入适量黏弹剂维持眼压与前房深度， 插入引流管确保其不与虹膜和角膜内皮接触， 引流管进入前房约2～3 mm。

1. 2. 2 全视网膜光凝 采用532半导体激光分3次， 每次间隔1周完成。每眼平均光凝点达2050点。光凝完成后1个月、3个月、半年随访1次， 连续观察1年以上， 平均随访1.5年。

1. 3 评价标准 术后随访8～23个月， 观察患者的视力、眼压、虹膜面新生血管消退情况、有无引流管相关并发症如引流管暴露、阻塞， 或浅前房、低眼压、眼内出血、眼内炎等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据， 计量资料以（ x-±s）表示， 采用t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 12例患者治疗后视力不变者3眼， 均为术前已无光感者， 9例视力提高， 无视力下降者。虹膜和前房角新生血管全部萎缩8眼， 新生血管未完全消退， 但变细者4眼， 未见无改善者。所有患者术后眼压控制在眼压控制在5～23 mmHg。术后早期出现低眼压5眼、前房导管口阻塞前房延缓形成， 导管脱出1眼， 需经再次手术固定。不明原因引流管暴露1例， 经用新鲜羊膜移植覆盖痊愈。全部患者的眼痛、头痛症状均有减轻或消失。

2. 2 手术前后眼压变化资料使用配对t检验比较分析：t=16.37， P=0.00， 手术后眼压明显降低， 差异有统计学意义。

3 讨论

新生血管性青光眼为虹膜和小梁表面及房角有新生纤维血管膜造成房角关闭所致的青光眼。常被认为是由于眼部缺血性病变没有得到及时有效治疗而造成的严重并发症[1]。在对新生血管性青光眼的原发病因进行治疗的基础上， 视网膜缺血状态的治疗是促使新生血管性青光眼新生血管消退的有效方法。全视网膜激光光凝是最为常用的治疗手段[2]。其从新生血管性青光眼的发病机制入手， 消除新生血管来源， 效果可靠。但患者常常因眼压无法控制， 角膜水肿， 无法进行全视网膜光凝。常规小梁切除术后滤过道易于瘢痕化， 难以建立有效的房水滤过通道， 手术成功率较低。而引流物植入术可部分解决这一问题。作者在术前局部使用含激素及非甾体类的滴眼液， 术中在前房内注入粘弹剂， 避免引流管接触虹膜面导致前房出血。但Ahmed青光眼阀植入并不能去除新生血管性青光眼的致病因素， 视网膜缺血、缺氧依然存在， 新生血管生成因子仍不断产生。因虹膜与房角有大量新生血管， 周边虹膜与房角粘连， 手术后可引起前房反复出血， 纤维膜形成， 青光眼阀内口阻塞， 使手术效果差或失败[3-6]。青光眼阀植入术后行全视网膜光凝， 可以进一步抑制虹膜及房角的新生血管的形成， 促使原有新生血管的闭锁[7-9]。两种方法联用可以弥补单独使用的不足。Sivak- Callcott等[10]通过对1996年以来新生血管性青光眼治疗文献的系统评价和Meta分析， 推荐疗法：①原发疾病的治疗；②全视网膜光凝；③药物控制升高的眼压及炎症； 药物治疗失败后采用手术治疗。近年来， 眼内注射抗VEGF药物的应用为新生血管性青光眼患者的治疗提供了更多选择。良好的疗效也拓宽了新生血管性青光眼的治疗路径， 但由于该项技术的操作资质认定， 费用以及长期疗效的不确定性等因素， 使其并未成为新生血管性青光眼治疗首选， 尤其在目前国内诸多基层医院的临床工作中[11-14]。因此， 本院眼科目前仍然运用Ahmed青光眼阀植入联合全视网膜光凝术作为治疗新生血管性青光眼的首选， 该联合治疗既可以增加房水的外流， 又可以使缺血、缺氧的视网膜组织减少新生血管生长因子的产生， 促使房角与虹膜新生血管退化， 使眼压维持在正常水平[15]。无严重并发症。对新生血管性青光眼这一难治眼病的治疗， 可以获得较为理想的效果。但病例不多， 有待更多病例， 更长时间的观察。

参考文献

[1] 刘东敬.新生血管性青光眼的治疗研究进展.临床眼科杂志， 2002，10（5）：472-475.

[2] 赵怡红.新生血管性青光眼治疗分析.中国实用眼科杂志， 2003，21（5）：349.

[3] 李凌，亢泽峰，马雪英.晚期新生血管性青光眼的手术方法的探讨.眼外伤职业眼病杂志， 2006，28（9）：671-672.

[4] Wallsh JO， Gallemore RP， Taban M， et al. Pars plana ahmed valve and vitrectomy in patients with glaucoma associated with posterior segment disease.Retina， 2013，33（10）：2059-2068.

[5] Zhou MW， Wang W， Chen SD， et al. Disorder of blood-aqueous barrier following Ahmed Glaucoma Valve implantation.Chin Med J （Engl）， 2013，126（6）：1119-1124.

[6] Netland PA， Ishida K， Boyle JW. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma. J Glaucoma， 2010，19（9）：581-586.

[7] Macarie S， Palko Z. The rapeutic difficulties in neovascular glaucoma. Opthalmologia， 2006，50（2）：73-76.

[8] Kim CS， Yim JH， Lee EK， et al. Changes in corneal endothelial cell density and morphology after Ahmed glaucoma valve implantation during the first year of follow up. Clin Experiment Ophthalmol， 2008，36（2）：142-147.

[9] Goulet RJ ，Phan ADT， Cantor L B， et al. Efficacy of the Ahmed S2 glaucoma valve compared with the Baerveldt 250-mm2 glaucoma implant. Ophthalmology， 2008，115（7）：1141-1147.

[10] Sivak-Callcott JA，O Day DM， Tsai JC， et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Opthalmology， 2001，108（11）：1767-1776.

[11] Bikbov MM， Babushkin A?， Orenburkina OI. Anti-VEGF-agents in treatment of neovascular glaucoma.Vestn Oftalmol， 2012，128（5）：50-53.

[12] Chang JH， Garg NK， Lunde E， et al. Corneal neovascularization： an anti-VEGF therapy review.Surv Ophthalmol， 2012，57（5）：415-429.

[13] Higashide T， Murotani E， Saito Y， et al. Adverse events associated with intraocular injections of bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2012，250（4）：603-610.

[14] Tolentino M. Systemic and ocular safety of intravitreal anti-VEGF therapies for ocular neovascular disease. Surv Ophthalmol， 2011， 56（2）：95-113.

[15] 许贺，徐丽.Ahmed青光眼阀植入及其联合手术治疗难治性青光眼的临床观察.国际眼科杂志， 2007，7（2）：563-565.