补充疗法治疗颞下颌关节不可复性盘前移位41例

马清霞

(鹤壁市中医院口腔科，河南鹤壁458030)

不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction，ADNR)为常见的颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)结构紊乱性疾病，以张口受限、疼痛为主要临床特征，对患者生活质量造成严重困扰。关节腔灌洗、粘弹补充及手法复位是目前常用的联合保守疗法，但既往粘弹补充多在关节上腔进行，部分患者见效较慢而延误时机进而影响疗效［1］。本研究旨在探讨经TMJ关节下腔行粘弹补充疗法在ADNR治疗中的应用效果，以求提高疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将鹤壁市中医院口腔科2008年7月～2013年7月收治的82例TMJ ADNR患者以数字表法随机分为对照组和观察组各41例。对照组:男18例，女23例;年龄15～49岁，平均(26.7±9.1)岁;病程4 d～11 个月，平均(27.3 ±7.6)d。观察组:男21例，女20例;年龄16～47岁，平均(25.9±8.7)岁;病程 6 d～10 个月，平均(26.4 ±7.1)d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 纳入标准 ①参考《颞下颌关节紊乱病》［2］确诊为ADNR。②初诊患者或近6个月未行粘弹补充疗法治疗。③患者知情同意，18岁以下未成年患者取得监护人知情同意。

1.3 排除标准 ①有其他慢性疼痛性疾病或其他TMJ疾病。②精神、智力障碍或妊娠、哺乳期妇女等影响治疗者。③对本研究药物有明确过敏史者。

1.4 治疗方法 两组均取半卧位，头偏向健侧，耳屏前区碘附消毒并铺巾，髁突与TMJ结节凹陷处以2%利多卡因局部浸润麻醉。对照组:患者向上、前、内侧约30°逐渐进针，确认进入TMJ上腔后以生理盐水灌洗，并注入1.5 mL玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)加压包扎并嘱患者张口运动10次。观察组进针后把握进针方向，朝髁突沿眶耳平面向前、内侧进针，至髁突后缘后嘱患者缓慢张口运动，感觉伴随运动后向上、前、内侧进针少许，有落空感后回抽，确认进入TMJ下腔，腔内灌洗、注射药物、加压包扎均同对照组。两组术后均以手法复位，佩戴稳定性咬合板，每周复诊1次，调整咬合板厚度，8周后复诊去除并评价疗效。

1.5 观察指标 治疗前后采用 Helkimo指数［3］对下颌边缘运动指数、关节杂音和偏摆、肌肉疼痛、关节疼痛、下颌运动痛等5项ADNR症状评分，满分25分，观察前后差值，差值越大，病情改善越显著。

1.6 疗效标准 参考袁健等［4］研究评定疗效:治愈:开口度≥35 mm，口型正常，无疼痛，无关节弹响;显效:开口度≥30 mm，口型正常，无疼痛，无关节弹响;有效:开口度＜30 mm，口型正常，疼痛明显改善，无关节弹响;无效:未达到上述标准。治愈、显效、有效之和为总有效。

1.7 统计学方法 所得数据采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＞0.05为差异无统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比 具体数据见表1。

表1 2组疗效对比［n=41，n(%)］

2.2 两组Helkimo指数对比 具体数据见表2。

表2 2组Helkimo指数对比(分，n=41，±s)

表2 2组Helkimo指数对比(分，n=41，±s)

注:与对照组对比，1)P ＜0.05。

10.72 ±2.73 5.26 ±2.09 6.47 ±2.46观察组 11.43 ±2.77 3.12 ±1.19 9.17 ±1.721)对照组

3 讨论

ADNR机制尚未完全明确，目前较为公认的是“盘吸效应”:翼外肌痉挛、TMJ损伤等因素导致TMJ运动阻力增加，双板区韧带拉长，诱发可复性盘前移位，如未及时治疗或反复发作，可致双板区韧带过度松弛，腔内滑液流变性异常改变，黏稠度增加，腔内压力明显降低，关节盘吸附而不能正常运动，持续影响髁状突活动性而出现张口受限、疼痛［5］，因此，对其治疗的关键是恢复TMJ正常解剖结构，消除髁状突运动障碍。

ADNR治疗以联合治疗为主，关节腔灌洗、粘弹补充手法复位及配合佩戴稳定性咬合板是目前常用的联合治疗方案。关节灌洗术通过液体冲洗所产生的压力松解粘连，恢复关节盘活动度，清除腔内疼痛递质、炎症介质及细小游离体，改善关节滑液流变性，消除疼痛［6］。粘弹补充疗法是指将玻璃酸钠等粘多糖类物质注入病变关节腔内以提高关节滑液中粘多糖浓度，减轻关节粘连，增加关节润滑度，促进软骨再生、修复，改善关节腔滑液粘弹特性，恢复关节正常功能与活动度［7］。关节腔灌洗联合粘弹补充可改善TMJ活动度，松解粘连，减轻疼痛，术后采用手法复位可减轻患者疼痛，提高复位成功率。复位成功后佩戴稳定性咬合板可缓解翼外肌痉挛，增大关节间隙，减轻髁状突对其后区的压力，维持复位后TMJ的结构稳定性，改善咀嚼肌功能，防止复发［8］。

Helkimo指数为Helkimo学者于1974年提出，通过对最大张口、向左、向右、前伸等下颌边缘运动、关节杂音和偏摆、肌肉疼痛、关节疼痛、下颌运动痛等进行评估，可准确、客观、量化评估TMJ功能状态与疼痛程度［9］。本研究结果显示，两组治疗后Helkimo指数均较治疗前明显改善，且两组总有效率分别达100%和95.12%，提示关节腔灌洗、粘弹补充及手法复位配合佩戴稳定性咬合板等联合治疗方案治疗ADNR疗效确切。进一步对比结果数据发现，观察组治愈率明显优于对照组，且治疗前后Helkimo指数差值分明显高于对照组的，提示经关节下腔治疗疗效优于关节上腔，这可能与TMJ下腔与ADNR发病机制关系更为密切有关。TMJ病变主要发生于髁状突软骨、滑膜与滑液，其与TMJ下腔关系密切，且下腔空间相对较小，关节腔灌洗时更易彻底清除有害介质，松解粘连，粘弹补充时药物直接作用于患部且不易渗漏［10］，更利于改善关节盘活动度及缓解症状，因此下腔治疗疗效更佳。从临床应用来说，经TMJ下腔治疗虽对术者穿刺操作要求较高，但并无技术难点，医者只要熟悉解剖结构即可达到定位准确，穿刺成功。

总之，TMJ关节下腔灌洗、粘弹补充疗法治疗ADNR较经上腔治疗疗效更佳，且无技术难点，临床应进一步研究推广。

［1］刘俊杰，牟 鸿，张东升，等.关节下腔治疗颞下颌关节不可复性盘前移位［J］.国际口腔医学杂志，2010，37(1):30-35.

［2］谷志远，傅开元，张震康，等.颞下颌关节紊乱病［M］.北京:人民卫生出版社，2008:269.

［3］林友，邹宇聪，李义凯，等.颞下颌关节紊乱与颈部疼痛的相关性研究［J］.实用医学杂志，2013，29(13):2 182-2 184.

［4］韩 扬，傅开元，陈慧敏，等.糖皮质激素对关节腔灌洗治疗关节盘不可复性前移位疗效的影响［J］.华西口腔医学杂志，2010，28(6):629-632.

［5］朱耀旻，郑苍尚，邓永强，等.颞下颌关节镜治疗关节盘不可复性前移位的临床研究［J］.中国内镜杂志，2012，18(10):1 063-1 066.

［6］郑复裕，郑晓涛，王仁欣，等.关节灌洗术并透明质酸钠治疗不可复性关节盘前移位的临床研究［J］.中国临床实用医学，2010，04(11):44-45.

［7］万澎波，王智勇，李 峰，等.粘弹补充治疗TMJ不可复性关节盘前移位的临床研究［J］.临床口腔医学杂志，2011，27(11):673-675.

［8］郭 奕，王 东，彭 诚，等.介入与咬合板治疗不可复性关节盘前移位的临床研究［J］.天津医药，2011，39(11):1 022-1 024.

［9］史 琦，王燕一.352名无牙颌老年人颞下颌关节紊乱病调查［J］.中华口腔医学杂志，2012，47(01):19-21.

［10］袁 健，龚忠诚，凌 彬，等.透明质酸钠关节下腔注射治疗颞下颌关节盘前移位的疗效分析［J］.口腔医学研究，2012，28(11):1 145-1 148.