林氏就业准备量表在工伤职业康复中信度和效度的研究①

徐艳文，罗筱媛，卢讯文，Chow S.Lam

工伤事故的发生给社会、企业、个人都造成直接或间接的损失，包括工伤赔偿费用，工作天数、聘请或培训新工人的费用，或由于生产停顿而增加的额外成本，甚至工人士气遭到打击而带来生产力的影响等[1]。帮助工伤职工恢复工作，不但说明成功康复的治疗效果，还可提高工伤职工的自重和自信，而且，尽可能快地帮助工伤职工恢复工作可有效地减少医疗费用的开支[2]。因此，更多的资源应投放在工伤职工的再就业问题上。

影响工伤工人能否重返工作是多因素的，包括社会、心理和经济的影响[3-4]。康复治疗的介入在于提升工伤工人的信心和恢复他们的工作能力，从而使他们尽可能地重返工作岗位。国际上对此已有共识，工伤工人越早回归工作岗位，病假时间越短，就越能够节省行业支出的费用。但是，工人受伤后重返工作岗位是一种复杂的行为。研究发现，受伤工人重返工作岗位的准备状态对于预测成功就业及重返工人角色起到非常重要的影响。

阶段转变模型对于受伤工人潜在的行为改变意图提供了一个理论的框架。阶段转变模型最先由Pro-chaska和DiClemente于1992年提出[5]，主要用于解释和阐明成瘾行为的转变过程，如戒烟行为的转变过程。根据阶段转变模型的描述，转变过程在各个不同阶段明显不同。人们在趋向于决定的过程中会根据本身的个人准备和期望而发生一系列的内部变化，然后发生的行为上的转变。这些阶段趋向于螺旋形而非线性。根据Prochaska等的研究，任何行为上的改变都有5个阶段，它们之间以一种螺旋形的方式互相连接在一起。这5个阶段是考虑前、考虑、准备、行动和维持。在受伤工人重返工作的行为过程中，每个阶段的特征如下。①考虑前阶段：受伤工人对于今后工作问题根本没有任何准备；相应在行为上，受伤工人可能觉得自己被“强迫”接受职业康复的治疗和训练，实际上他们可能期望改变外在的环境或系统，而不是改变自己。②考虑阶段：受伤工人已经开始意识到问题的存在，开始考虑一些转变或尝试，但是，没有决定或下决心去改变；该阶段对于受伤工人来说处于犹豫和权衡利弊之间，他们可能会考虑是否尽快处理工伤赔偿问题而重新投入到工作岗位中。③准备阶段：受伤工人意图在不久的未来重返工作岗位，但没有获得成功；他们可能付出努力去找工作，但是没有达到就业标准。④行动阶段：受伤工人面对问题有明显的行为改变，如准备如何面试和投简历、主动与前雇主沟通工作上安排的事宜等；他们已经准备好重返工作岗位。⑤维持阶段：受伤工人努力获取收入，预防受伤和继续他们的惯常工作[6]。

基于阶段转变模型的理论，Lam及其同事于1997年在美国开发出林氏就业准备量表(the Lam Assessment of Stages of Employment Readiness,LASER)[7]。研究发现该量表可以用于那些经历重返工作岗位的工人们。LASER最先只包含3个阶段：考虑前(6个条目)、考虑(4个条目)和行动(4个条目)，共计14个条目。受试者被要求在1～5分之间对每个条目打分，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。然后各个维度之间的条目分数被加起来，作为每个维度的得分。最高得分的维度将代表该受试者就业准备的倾向性。2006年陈及其同事在香港将英文版的LASER增加了4个条目代表准备阶段的维度，并将其翻译为中文版，并进行相关的信度和效度的研究[7]。研究发现，该中文版只有2个因子结构，与原版的3个因子结构不同。而组内相关系数(intra-class correlation,ICC)为0.55～0.79。由于香港的中文版本主要以粤语或“白话”为主，例如“复工”“好闷”，而内地大部分受伤工人以说普通话为主，学历层次相对较低，文化上的差异可能会对量表的理解和结构产生差异。而且，香港版本测试的受试者主要是一些失业的慢性疼痛受伤工人，尤其以下腰背痛为主，一定程度上影响了量表使用的普遍性和概括性。本研究将英文版的LASER翻译为中文普通话，检验量表的重测信度和结构效度。

1 资料和方法

1.1 一般资料

参与者为2013年上半年在广东省工伤康复医院接受工伤康复治疗的四肢骨折的受伤工人。病程约6个月，年龄18～60岁，可以阅读问卷。排除标准：受伤时并发有脑外伤、精神疾病或其他继发性疾病(如智力障碍或精神疾病)。

1.2 问卷翻译及确定

量表翻译获得美国伊利诺理工大学林就胜教授的授权，委托香港理工大学双语翻译中心进行翻译，要求翻译员的母语是中文而且说普通话。5位具有4年以上工伤职业康复经验的康复治疗师组成专家小组，对中文版LASER进行等值性(equivalence)及文字理解上的校对。文字理解上的校对集中表现在对“或许准备好(might be ready)”“复工(return to work)”“努力(doing something)”“别人认为我应该工作，但我不是这么想(People tell me that I should get a job,but I don't think so)”。根据专家小组的建议，对量表进行修改。经过专家小组讨论，一致同意修改后的版本。修改后的版本随后邀请10例受伤工人进行预测试，结果发现他们对于问卷的布局及条目的理解上没有什么问题。

经过以上步骤，该修改后的版本确定为最终版本。我们使用该版本进行重测信度的测试及结构效度的测试。我们使用方便抽样的方法在广东省工伤康复医院职业康复科完成参与者的招募工作。

1.3 资料收集

评测者都是与第一作者为同一工作单位的康复治疗师。他们首先接受如何进行资料收集培训，解释问卷内容及掌握资料收集技巧，从而解决评测者间一致性的问题。参与者首先接受康复治疗师的初次面谈，面谈内容主要是说明研究目的及解释如何填写量表。同时，记录参与者的一般个人资料，包括人口统计资料信息，如性别、年龄、婚姻状态、教育程度和工作状态等。在征得参与者同意的情况下，参与者用约10 min填写量表；如遇到填写上的问题，可咨询治疗师。量表的重测相隔7 d完成。

重返工作岗位的信心通过李克特(Likert)5分量表法获得。1分代表没有信心，5分代表有信心。选择1分及2分的参与者为没信心组，选择3分的为中间组，选择4分及5分的为信心组。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0进行统计，应用主成分分析方法(principal component analysis)分析量表的结构效度，应用单变量方差分析的方法(one-way analysis of variance)分析不同复工信心人群中各个不同阶段之间的差异。重测信度测量采用组内相关系数(ICC)进行分析。

2 结果

2.1 一般人口统计学资料

共85例四肢骨折受伤工人参与本次研究。其中，男性 59 例(69.4%)，女性 26 例(30.6%)；年龄 18～56岁，平均(37.9±9.9)岁；41例(48.4%)教育程度为高中学历或以上；已婚56例(65.9%)；51例(60%)参与者受伤前工作为生产和运输设备操作人员；45例(52.9%)受伤前工资2000～5000元；65例(76.4%)受伤前为家庭主要经济支柱；45例(52.9%)对于重返工作岗位有期望和十分期望。

2.2 主成分分析

应用主成分分析和方差最大正交旋转(varimax rotation)的方法，提取到4个因子，可解释62.43%的变异。见表1。可以看出，因子1代表考虑阶段，因子2代表考虑前阶段，因子3代表行动阶段，因子4代表准备阶段。

表1 主成分分析因子载荷

2.3 重测信度及内部一致性

共28例参与者完成重测，平均(38.42±9.98)岁。结果在18个条目中ICC为0.27～0.89，共有3个条目(条目9、11和14)的ICC值低于0.50。见表2。内部一致性结果示4个阶段的内部一致性高，为0.691～0.796。如果将条目9、11和14从列表中删除，结果发现考虑前阶段和行动阶段的内部一致性下降，但是考虑阶段的内部一致性上升。见表3。根据主成分分析的结果，条目9很好地归类在考虑前阶段，条目14较好地归类在行动阶段，所以条目9和条目14可以保留。但是条目11在因子分析中却归类在行动阶段(应在考虑阶段)，所以建议删除条目11。

2.4 单因素方差分析结果

在考虑前阶段，3组受伤工人LASER评分无显著性差异(P＞0.05)；而在考虑阶段，信心组分别和没信心组、中间组有显著性差异(P＜0.05)；而在准备和行动阶段，信心组和没信心组有显著性差异(P＜0.05)。见表4。总体反映出阶段模型中的4个阶段都有较大的规律性，如果受伤工人越具有较高的重返工作信心，就越倾向于行动阶段。

表3 内部一致性结果

表4 重返工作岗位信心对不同阶段受伤工人就业准备的影响(LASER评分)

3 讨论

工人受伤后重返工作岗位是一种复杂的行为[8]。本研究的目的是测量LASER普通话版本的重测信度和结构效度。同时，观察重返工作岗位信心对于不同阶段的影响。研究结果发现，LASER普通话版结构效度与原设计一致。但是，部分条目信度较低，而大部分条目ICC少于0.7。所以，该译本需要进一步修改后才能在临床上使用。研究也显示，不同重返工作岗位信心的组别中，阶段模型中的4个阶段都有较大的规律性，如果受伤工人越具有较高的重返工作信心，就越倾向于行动阶段。所以，如何有效增加受伤工人的重返工作信心，从而推动重返工作岗位，显得尤其重要。

LASER最先应用于美国一群需要领取社会福利救济的工人，是为了加快推动他们重返工作岗位而开发出来的量表。量表最先只有3个阶段/维度(考虑前、考虑和行动)[9]，在引入香港后，为了更好地进行分类而增加了一个准备阶段(含4个条目)。本次研究中因子分析方法的结果较好地解释了这4个阶段，尤其是考虑前和考虑阶段。而香港的研究只发现了两个因子结构的方案，这与美国的版本及本次研究的发现有差别。根据Prochaska和DiClemente最先提出的理论模型，本次研究的4个因子结构与这4个阶段的模型一致。这有助于今后在介入治疗时遵循原模型的设计。在推动重返工作岗位行为有效转变过程中，强调在合适的时间(阶段)做合适的事情(过程)。例如在香港，失业工人有一种强烈找工作的倾向。而这种寻找工作的积极性和投入可以视作为阶段转变模型中的行动阶段，其最大的动机出于获取工资报酬和成功的感觉。所以，当受伤工人没有或抛开工伤保险赔偿的利益驱动时，他们大部分都会在寻找工作上有所行动，因而重返工作岗位。

在条目的文化差异比较上，我们根据工伤康复的特点做了一些细微的修改。该修改经过专家小组成员讨论同意。由于美国研究的对象是失业且同时领取社会福利救济的待业人员，香港研究的对象是失业需要重新寻找工作的工伤工人，而我们研究的对象是待重返工作岗位的工伤工人，尽管不清楚该部分工伤工人接受劳动能力鉴定后是否与单位解除劳动合同关系，但是在接受问卷测试的时候他们都是保留着劳动合同关系的。所以，在条目的处理上，我们对“return to work”这个词尤其重视并做了修改。在香港，该词被译为复工，而翻译人员将该词译为找工作。但是，在我们的研究中，我们不能使用复工或找工作。因为复工是粤语文化的词，不适合广大的以普通话为主的受伤工人；不能使用找工作，因为很多工伤的工人受伤期间还保留着劳动合同关系，如果使用找工作该词会很容易让他们混乱。所以，我们将它修改为重返工作岗位。

重测信度和内部一致性结果发现LASER有较好的信度。该结果与中国香港和美国的研究相近。但是，重测信度测量中发现条目9、11和14信度系数低于0.5。而通过删减条目再进行内部一致性的测定，结果发现，只有条目11在被删减后Cronbach's α才高于原先没有删减前的值。而且，条目原归类在考虑阶段，但是因子分析中却归类在行动阶段中。由于本次研究的数据样本量可能受限，所以，在样本量充足的情况下(例如，一个条目如果需要10个样本量，样本量充足可以理解为大于180人)，可考虑删除。

本次研究中相当一致的发现就是在重返工作岗位信心分组中，组间差异很大程度上决定于信心组与没信心组之间的差异。除考虑前阶段，其余3个阶段都发现信心组与没信心组之间存在显著性差异。过往研究亦已发现，重返工作岗位的信心是影响受伤工人重返工作岗位的重要因素之一。重返工作岗位的信心可以被理解为受伤工人是否自我感知到自己的工作能力胜任工作，及是否有能力处理工作过程中出现的问题，如疼痛加重、再次与同事相处及沟通，或避免再次受伤等。本次重返工作岗位的信心采用自我感知评估的方法获得，未来研究可以考虑加入自尊量表和自我效能量表进行对照比较，加强对重返工作岗位信心的测量与评估[10-11]。

由于本研究设计为横截面研究，而且采用方便抽样的方法，可能对结果的代表性产生影响。同时，在收集参与者资料时，由于研究介入的时间与他们受伤时间之间的时间间隔可能不尽相同，而且参与者本身的背景资料，如病情的严重程度、住院时间长短等，都可能对结果产生影响，这也是本研究的不足之处。未来研究可以在本次研究的基础上，加大样本量对LASER普通话版本进行修正，同时进行科学的重返工作岗位阶段的研究，从而制定出与每个阶段相配套的治疗介入方案。例如，针对考虑前阶段的受伤工人，对应的治疗除了一般的工作强化训练外，可额外增加社会支持和认知思维结构重整的方法，推动受伤工人向行动阶段发展。

志谢

感谢职业康复科治疗师兰敏灵、乐荣南、冯兰芳、伍尚锟、钟巍、魏季红、任艳芳和孙雅洁为本次研究所做的努力。

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