微创复位髓内钉固定术治疗肱骨干骨折效果观察

林雪林，刘子祯，王成江

(泰山医学院附属聊城市第二人民医院，山东临清252601)

肱骨干骨折为临床常见骨折，随着人们对生活质量要求的不断提高，手术治疗的适应证不断扩大。髓内钉治疗肱骨骨折疗效确切，其中心固定牢固，可有效降低桡神经损伤概率;自锁髓内钉更因其简化手术操作难度，成为治疗肱骨干骨折的重要方式。2004年4月～2011年10月，我们采用微创复位髓内钉固定术治疗肱骨干骨折患者32例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的肱骨干骨折患者62例，男41例，女21例;年龄17～62(33±7)岁;左侧26例，右侧36例;合并同侧肋骨骨折1例，均无对侧肱骨干骨折。手术施行时间为伤后4 h～7 d，平均2.5 d。所有患者随机分为观察组32例和对照组30例。

1.2 手术及术后康复锻炼方法 两组患者均采取健侧卧位，选择臂丛麻醉。自锁髓内钉采用天津瑞津医疗技术开发有限公司生产产品。肱骨自锁髓内钉直径7.0～8.5 mm，长度220～260 mm。根据术前患者X线片及测量健侧肢体，初步确定髓内钉长度和直径。两组均采用肘上入路，纵行劈开肱三头肌，保护关节囊，避免进入肘关节，暴露鹰嘴窝上缘骨质，开合适大小骨窗，骨窗距离鹰嘴窝上缘约2cm，扩髓钻有限扩髓。观察组采用小切口食指引导复位:在骨折处上臂外侧作约1.5cm小切口，用止血钳纵行分离肌肉至骨折端，以食指探查骨折断端情况，清理骨折断端间嵌插的软组织，将扩髓产生的骨屑移至骨折周围，并利用食指辅助行骨折复位，穿入合适型号自锁钉，以手指触摸骨折端，纠正对位及旋转畸形，对位满意后击入内锁芯插入肱骨近端松质骨内，锁定远端螺钉固定，依次缝合。对照组采用普通开放复位。术后第2天开始肱二、三头肌等长收缩练习，逐渐增加肩关节主动、被动前屈、后伸及外展功能锻炼。术后定期复查X线片，了解骨折固定及生长情况，定期回院复查，积极指导患者主被动肩肘功能康复锻炼。

1.3 观察方法 观察两组手术时间、失血量、并发症、骨折愈合具体时间及肩肘关节功能(分别采用Constant肩关节评分［1］及 Mayo 肘关节评分［2］评价)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间和组内比较分别采用成组t检验和配对t检验(或方差分析)。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、出血量、愈合时间、Constant评分、Mayo评分比较见表1。两组均无骨折不愈合、医源性神经损伤、医源性骨折、术后感染、固定失败发生。

表1 两组手术时间、出血量、愈合时间、Constant评分、Mayo 评分比较(±s)

表1 两组手术时间、出血量、愈合时间、Constant评分、Mayo 评分比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间(min)出血量(mL)愈合时间(周)Constant评分(分)Mayo评分(分)观察组 67.1±38.0 74.9±49.0* 14.5±2.1*93.9±6.9 89.8±7.1对照组 81.2±40.0 117.6±67.0 18.5±2.9 91.5±5.8 86.4±6.8

3 讨论

肱骨干骨折是临床常见骨科疾病，其治疗方法多，大部分患者可采用保守治疗，如悬垂石膏、外展架等固定得到较好疗效，骨折愈合率在90%以上［3］。近年来，随着内固定器械、手术技术的不断进步以及人们对骨折对位、肢体功能康复的要求不断提高，采用手术内固定治疗肱骨干骨折的适应证不断扩大，目前手术主要采用钢板或髓内钉两种方式［4］。以往研究［5～7］发现，钢板及带锁髓内钉用于肱骨干骨折效果较自锁髓内钉差。我们在实际操作过程中体会，自锁髓内钉具有以下特点:①无需借助其他精确定位系统，操作简单;②避免了钢板等坚强固定所产生的应力遮挡效应，降低再骨折几率;③采用闭合复位或小切口复位，减少了对骨质骨膜的损伤，保护了骨折端的血运，利于骨折愈合;④应用内置锁钉避免了交锁钉有可能出现神经、血管损伤的风险，且简化了操作步骤，缩短了手术时间，髓钉分叉以肱骨头内丰富的骨小梁提供较充足的抗旋转力量;⑤内固定物与桡神经无接触，二次手术经肘上切口取内固定物简单，避免了桡神经损伤。

自锁钉主要有顺行及逆行两种置入方式。肩关节功能障碍是顺行带锁髓内钉治疗肱骨干骨折的主要并发症［8］。顺行穿钉法从肩峰外侧切开三角肌入路，容易导致肩袖损伤、医源性肩周炎，髓内钉近端未完全埋入骨皮质内可以引起肩锋撞击征，肩关节外展时疼痛等并发症。Robinson等［9］报道，肱骨髓内顺行穿钉固定肩关节活动受限占72%。逆行穿钉从尺骨鹰嘴窝近端入口，入口处避开关节囊及滑囊，对肩、肘关节功能活动影响小，可避免上述并发症，肩、肘关节功能恢复较好。我们认为，逆行置钉技术治疗肱骨干骨折有以下优点:①逆行置钉技术治疗肱骨骨折仅需劈开肱三头肌下段，对肱三头肌功能恢复影响小，对肩关节功能无任何影响，入口处在肘关节囊近端，对肘关节影响小，术后早期即可开始行肩肘关节功能锻炼。②手术切口周围无重要神经、血管通过，可有效降低手术风险。

而非扩髓主要是为了减少对髓腔血运的破坏。我们术中采用有限扩髓，主要基于以下原因:①肱骨远端髓腔较细，扩髓后更有利于髓内钉的置入，减少肱骨髁上骨折的发生几率。②扩髓后髓腔可以容纳更粗一号的髓内钉置入，有效增加固定强度。Hoegel等［10］报道，扩髓髓内钉、非扩髓髓内钉及锁定板的生物力学比较结果:刚性强度，扩髓髓内钉＞非扩髓髓内钉＞锁定板;骨折块间的活动度，锁定板＞非扩髓髓内钉＞扩髓髓内钉。可见，扩髓后能明显增加骨折端的固定强度。③扩髓产生的骨屑可以通过小切口食指的引导有效堆积到骨折断端，相当于内植骨，可明显促进骨折的愈合。

切开复位骨折端便于复位，但也加大了骨折端软组织损伤，出血增加，影响了骨折断端血运，延长了骨折愈合时间，增加了骨不愈合的概率，增加了感染几率。闭合复位髓内自锁钉固定技术相对开放复位创伤明显减小，但为达骨折理想对位有时反复手法复位，可能加重软组织损伤，影响骨折端血运，同时增加神经血管损伤机会，尤其肱骨骨折时桡神经紧贴骨质，导致其更容易受损［11］。目前，很多学者忽视了肱骨干骨折愈合后残留旋转畸形的问题［12，13］。陈伟等［14］报道，闭合复位在恢复肱骨力线及纠正旋转畸形方面均有一定难度。李莹等［15］也指出旋转移位(尤其是超过20°的情况下)对肩关节有着不容忽视的影响，而旋转移位是目前保守治疗或闭合复位(钢板或髓内钉固定)难以精确解决的问题。我们对肱骨干骨折采取小切口食指引导复位技术，其具有以下优点:①通过食指将血管、神经等重要组织保护好，尤其减少桡神经医源性损伤的出现。②手指推开断端间软组织，避兔软组织嵌入骨折间隙，出现骨不愈合等严重并发症的出现。③通过食指的触摸、导引，使骨折复位、扩髓、插钉等操作更加容易，对比闭合复位，减少了反复暴力复位。④降低了职业暴露的风险，略去了闭合复位插钉手术时X射线的频繁照射。⑤小切口患者失血少，且通过小切口吸出骨折处陈旧积血，减少感染和粘连机会，利于功能康复。⑥通过食指引导将远骨折端扩髓产生的骨屑保留在骨折处，相当于术中植骨，利于骨折愈合。⑦通过食指触摸骨骼表面标志，辅助进行骨折复位及最后的固定，最大限度降低出现分离、旋转、成角畸形的风险。

为减少并发症发生，我们体会手术时应注意以下几点:①准确测量健肢长度，患肢全长X线片髓腔狭窄处宽度，选用合适型号髓内针。②自锁钉入口位置、大小合适，开窗过小不能保证髓内钉击入，过大易造成髁上骨折。③要估计到可能存在的隐性骨折，若进钉点位置选择不当，或骨槽过窄，又或扩髓不充分，进钉时用力过猛，极易造成骨劈裂，致内固定失效。④因肱骨为非负重肢体，只要防止分离、旋转即能达到早期功能锻炼和骨愈合的目的，所以术中应有限扩髓。⑤自锁钉内钉向前方锁出时，使骨折远端向前移位，致骨折端分离，此时在肘部给予纵轴力量对抗避免骨折分离，远端分叉钉锁住后，将髓内钉向反方向稍退后，达到骨折端加压目的。⑥术后早期主动或被动活动肩肘关节，以减轻或消除插钉对肩肘关节功能的影响，是关节功能恢复的关键。早期应限制上臂的旋转，对粉碎骨折可以增加三角巾悬吊固定，同时加强伸肘锻炼。

［1］Roe Y，Soberg HL，Bantz-Hoher E，et al.A systematic review of rneasures of shoulder pain and functioning using the international classification of functioning，disability and health(ICF)［J］.BMC Musculoskelet Disord，2013，14(1):73.

［2］Risti V，Miljanovi M，Arsi M，et al.Comparison of the results of treatment of humeral shaft fractures by different methods［J］.Med Presl，2011，64(9-10):490-496.

［3］Putti AB，Uppin RB，Putti BB.Locked intramedullary nailing versusdynamic compression plating for humeral shaft fractures［J］.J Orthop Surg(Hong Kong)，2009，17(2):139-141.

［4］刘智，凌超，李连华.肱骨干骨折内固定治疗临床研究与比较［J］.国际骨科学杂志，2013，34(1):20-21.

［5］侯军，毕玉梅，王鲁博，等.带锁髓内钉治疗肱骨干骨折34例报告［J］.山东医药，2003，43(35):42-43.

［6］申博统，刘宏建，王德民.旋入式自锁髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.山东医药，2007，47(3):39-40.

［7］李健民，胥少汀，皱德威，等.髓内扩张自锁钉的结构力学行为［J］.中华骨科杂志，1998，18(12):728-731.

［8］Kurup H，Hossain M，Andrew JG.Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures inadults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，15(6):CD005959.

［9］Robinnson CM，Bell KM，Court-Brown CM，et al.Locked nailing of humeral shaft fractures.experience in edinburgh over a two-year period［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(4):558.

［10］Hoegel FW，Hoffmann S，Weninger P，et al.Biomechanical comparison of looked plate osteosynthesis，reamed and undreamed nailing in conventional interlocking technique，and unresnled ansle stable nailing in distal tibia fractures［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，73(4):933-938.

［11］李增炎，冯和林，张英泽.逆行带锁髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(12):835-836.

［12］Boileau P，Bicknell RT，Mazzoleni N，et al.CT scan method accurately assesses humeral head［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466(3):661-669.

［13］Delude JA，Bicknell RT，Mackenzie GA，et al.An anthropometric study of the bilateral anatomy of the humerus［J］.J Shoulde Elbow Surg，2007，16(4):477-483.

［14］陈伟，江毅，肖连平，等.微创钢板内固定术在肱骨干骨折治疗中的应用［J］.山东医药，2013，53(31):37-39.

［15］李莹，王呈，黄强，等.经皮微创钢板固定治疗肱骨干骨折旋转畸形的发生［J］.山东医药，2010，50(44):5-6.