PCI手术对急性冠脉综合征患者体内CatL及hs-CRP水平的影响*

袁 辉

(娄底市中心医院心内科，湖南 娄底 417000)

随着人们生活条件的逐渐改善，冠心病的患病率越来越高，急性冠脉综合征更是造成了严重的预后，最近有研究[1]发现在冠状动脉有狭窄病变的患者中，其血清CatL水平有明显升高，且冠脉病变的百分比越高，累及的支数越多，CatL水平越高。很多的研究[2-4]表明或证实了hs-CRP直接参与了冠脉、主动脉等大动脉炎症的发生发展，从而进一步参与了动脉粥样硬化等，并且是心脑等血管疾病最强有力的预示因子与危险因子之一。PCI术改善了患者的预后，但它对全身反应的冠脉斑块发生、发展的因子的影响又怎样？如有改变，能否进一步控制这些因子的水平从而对PCI术后再狭窄的发生率的降低提供帮助？这方面的研究报道相对较少，本研究从这一问题着手测定急性冠脉综合征患者PCI术前后血清CatL及hs-CRP水平，进行对比分析，旨在从因子水平研究PCI术对血清CatL及hs-CRP水平的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 2010年11月30日至2011年11月30日期间在南华大学第二附属医院心内科住院的105例急性冠脉综合征患者，其中男性55例，女性50例，年龄(63.60±0.56)岁。患者诊断标准参照2007年美国心脏病学会(ACC)、心脏病协会(AHA)制定的诊断指南：包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)；有心前区胸痛有或无放射至左肩的疼痛征状、心肌损伤标志物动态变化的证据、心电图或Holter有明确及演变的证据；并经冠脉造影(CAG)显示结果至少有一支冠状动脉血管或其重要分支直径狭窄≥75%，其中经PCI术干预后狭窄病变消失，TIMI血流3级。患者如有以下任一情况则排除本实验之外：1年内有脑梗死、脑出血或TIA史，恶性高血压病史，当前高血压未控制好者；1年内有PTCA或Stelling术或心脏搭桥术或永久性起搏器安装术的病人；1年内做过心内电生理检查及房颤、左侧旁道、右侧旁道、双径路等射频消融手术、直流电复律的患者；当前有严重的甲状腺功能、肝功能损害；严重肾小球、肾小管疾病；严重的内分泌疾病，库欣综合征、伴瘤综合征等；1年内有过大手术、涉及器官衰竭的外伤史、剖腹产、涉及动静脉的外周血管疾病如动静脉栓塞的病人；有全身各系统的恶性肿瘤、系统性硬化、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病的患者；术前近6月有院外或院内心肺复苏术者；心肌桥、原发性心肌病和风湿性心瓣膜病及粘液样变、冠脉瘤样扩张的患者；当前有怀孕者。

1.2研究方法 以是否接受PCI手术将患者分为两组：即PCI术干预组65例(男性35例，女性30例)，未经PCI术干预组40例(男性20例，女性20例)，PCI术组及未PCI组，都根据病情采取相应的药物治疗。两组年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行组间比较。收集患者有关遗传史、家族史、年龄、有无吸烟、高血压史、高脂血症、糖尿病史、肝炎、结核等有关病史，并作详细记录，入院时测量身高、体重，腰围，由体重(kg)/身高(m)2计算得体重指数(body mass index，BMI)。入院时常规检测患者电解质、血脂、血糖水平、三大常规、肝肾功能，并完成胸片、心脏彩超、心电图，必要时完成24小时动态心电图、头部的影像学检查。

1.3检测方法 所有对象在早上7点未进食时采集静脉血，hs-CRP检测以乳胶颗粒透射免疫比浊法进行，灵敏度测定最小为0.1 mg/L，并在相同时间点采3 ml静脉血注入普通试管并静置5个小时，然后在高速离心机中离心8 min，以3000 r/min的速率将上层血清去除，最后在-80C保存以待检测。血清CatL水平测定采用改良双抗体夹心法。试剂盒型号BMS572(BenderMedSystens公司，Vienna,Austria)，测定灵敏度最小为1.71 μg/L，此外再随机选择10例患者，用相同方法测定其空腹、随机静脉血中的hs-CRP及CatL水平，比较在两种状态下hs-CRP及CatL水平的差异是否具有统计学意义。急性冠脉综合征组的受试者在冠脉造影或PCI术后第1天、第7天、第30天早晨空腹时采取肘静脉血，分别采取相同的方法测定CatL及hs-CRP的水平。

1.4手术方法

1.4.1术前准备 急性心梗而急诊PCI术的患者，术前阿斯匹林300 mg(肠溶阿司匹林，0.1每片)和氯毗格雷300 mg(进口药物，75 mg每片)术前顿服；择期PCI术病人于术前6天开始饭后服用肠溶阿司匹林片，每天100 mg，服用1次；同时服用75 mg氯毗格雷片，1次/天；常规应用ACEI、β-受体阻滞剂，术后皆抗凝、他汀类调脂药、双抗血小板等药物治疗，术中常规使用肝素(60单位/kg)，加压包扎穿刺点。

1.4.2手术方法 向患者耐心解释手术原因、过程、可能的反应，手术同意书的签字，Allen试验正常，患者仰卧导管床上，手臂平伸外展30°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧或左侧桡动脉，将短引导丝送入6F动脉鞘，把2500 U肝素钠通过静脉或外鞘管侧孔注入以达到抗凝效果，分别用Judkins左、右冠状动脉造影管以碘海醇行冠状动脉造影术，结合造影的结果，经过讨论，大于冠脉管腔直径的75%冠状动脉狭窄则行血流重建，给予PTCA+stelling术，置入支架前，经静脉追加50～70 U/kg普通肝素，术时每超过1小时追加1000 U普通肝素，并结合冠脉情况酌情注入替罗非班或直接注入肝素盐水稀释的100 μg硝酸甘油，球囊导管以球囊与病变血管的直径1∶1.1的比例选取，把指引导管经合适的鞘管送到病变冠状动脉开口处并吻合，将指引导丝通过指引导管推送至狭窄处直至狭窄的远端(动作轻柔准确)，相对垂直的体位造影示导丝位置确定在血管真腔，再沿导丝送入合适球囊到病变处行预扩张，药物涂层支架的选择应结合贴壁情况，并遵循支架与病变血管直径1.1∶1的比例原则，将支架于狭窄部位准确放置(如果导丝能顺利到位也可将支架直接置入)。以8～14大气压(atlnosPhere，atm)扩张、释放支架(支架内球囊扩张时已无“腰征”出现)。支架释放后退出球囊再常规造影，明确支架情况及远端血流情况。

2 结 果

PCI术组与未PCI术组术前的血清中CatL水平及hs-CRP水平无差别，PCI术后两组的CatL水平在第7天和第30天时有显著差别，而hs-CRP的水平无差别(表1、2)。

表1 两组术前及术后CatL水平的比较

表2 两组术前及术后hs-CRP水平的比较

3 讨 论

有研究发现，血中CatL的水平与患者冠脉狭窄的程度及冠脉狭窄的支数有关。Liu J等人也曾报道在大于1支冠状动脉狭窄>10%的患者中,左前降支及其分支病变狭窄的程度与血清CatL水平呈正相关[5-8]，由此说明冠状动脉狭窄病变的严重情况可在一定程度上由血清CatL浓度的水平来反映。可能的因素是：(1)前降支由左冠状窦发出后，几乎无较大的转弯，血流速度相对较快，如出现狭窄病变时，血流对血管壁造成的冲击力的损害相对较大。(2)前降支的室间支发出时几乎是直角，分叉处对血流的影响相对较大，容易对分叉处的血管内膜损害。(3)前降支是冠脉中最重要的血管，对几乎大部分的左心室供血，出现狭窄时对心功能的影响大，心功能损害后对全身的前向血流也会造成影响。Lutgens等利用小鼠实验发现在静止和振荡切应力下CatL siRNA可降低明胶酶、弹力蛋白酶的活性。说明CatL可能是一种切应力敏感的基质蛋白酶，其表达可在静止及振荡切应力时增加而使基质降解加速。而急性冠脉综合征患者的冠状动脉的特点大多有以下几个方面：(1)冠脉血流压力大，多弯曲、分支多、狭窄病变严重、病变的时间较长、多C型病变的特点；(2)冠脉本身的血流快，加上心脏的收缩舒张造成了血流的振荡；(3)冠脉狭窄严重血流受阻时，出现代偿机制，侧支循环开放加多，也会出现逆流供血,出现流体状态的紊乱；(4)冠脉分支的夹角多半较大，对前向血流的影响也较大[9-11]。因此推测在冠状动脉病变严重时，其切应力的变化可使冠状动脉内皮细胞分泌更多的CatL，而动脉内膜的解剖损伤与动脉分支形成的特定角度以及血管局部狭窄所产生的切应力和湍流有关，中断了内皮细胞间的连续性，内皮细胞回缩，从而使内膜下组织暴露，且此时内膜上粘附、聚集着大量血小板，使附壁血栓得以形成。血小板可释放出包括巨噬细胞释出的许多生长因子，这些因子进入动脉壁，促进了急性冠脉综合征的发生及发展，结果使循环中可溶性CatL水平增高更为明显。这也可能是CatL水平反应冠脉狭窄程度及反应病变支数的原因。南华大学危当恒等[12]采用套环血管法，人为造成了兔颈总动脉局部狭窄的动物模型，结果由于套环人为的阻碍血流,造成局部狭窄，狭窄后的动脉血流发生显剧的改变，狭窄的近端及远端在震荡切应力、单相分层切应力发生显剧的改变，有洄流、涡流、二次流的形成，远端的血流流量速度减少，近端由于内皮细胞的损伤，有大量的巨噬细胞及平滑肌细胞的聚集，免疫组化结果在近端病变中有大量的CatL的表达，明显的高于远端血管中CatL水平的表达。

本研究结果显示，hs-CRP的水平没有统计学意义。hs-CRP水平是全身炎征的一个反应，而急性冠脉综合征后的PCI术本身对局部的血管是一种刺激，至少可能会造成短期内的一种炎症反应的增强，而本实验的结果显示在PCI术后早期内对hs-CRP的水平可能无关，可能因为：(1)入院后即使用的降脂药对hs-CRP水平的影响；何宇梅等[13]报道阿托伐他汀及辛伐他汀能明显的降低hs-CRP的水平。(2)药物涂层支架的使用大大降低了局部的炎症反应，也抑制了细胞的增生；(3)住院后生活方式的干预可能对hs-CRP的降低有影响。本研究还显示CatL水平在第7天及30天后有较大的差别(4.88±0.18μg/L对5.56±0.15μg/L，P<0.05；4.20±0.17μg/L对5.65±0.18μg/L，P<0.05)，有明显降低的趋势，进一步证实血清中CatL的水平可能与冠脉狭窄有关，也可能反应血流的通畅程度及血流剪切力的大小。本实验病例冠脉PCI术后，血流的通畅性改变，静止及振荡切应力的表达下降而改善了基质的降解，可能造成了CatL水平的下降。

本实验采取的PCI术后第1天，第7天，第30天测血清中CatL值，一方面由于便于病人的回访，另一方面由于有报道认为术后7天血管内皮的各种因子的表达达到高峰，30天都是近期，有可能是急性冠脉综合征发作时启动了CatL基因的表达，造成了CatL水平高峰的出现(类似于急性冠脉综合征时的心肌酶谱)，而在PCI术后造成了CatL高峰的提前，这也可能是CatL水平与hs-CRP水平在PCI术后早期不正相关的原因，当然这还需要一个更长时间的随访与检测。杜九中等[14]报道感染CVB3m后小鼠心肌组织中组织蛋白酶L的表达的上升趋势随感染时间的延长而加大,到30天表达最高,各时间点组织蛋白酶L的表达水平在与正常小鼠比较时差异有显著性。一定程度上反应了CatL水平在急性冠脉综合征中也可能有高峰时间的出现。

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