肠内外营养治疗重症急性胰腺炎的对比研究

盘毅辉　黎锐波　邓孙林等

[摘要] 目的 观察肠内营养（EN）与肠外营养（PN）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床效果。 方法 将64例SAP患者随机分为EN组和PN组，每组各32例。两组均给予常规治疗，PN组采用肠外营养治疗，EN组采用肠内营养治疗。分别在入院时及治疗14 d后采血测定C-反应蛋白（CRP）及相关生化指标，观察两组患者感染并发症、手术治疗率、住院时间及死亡率。 结果 治疗14 d后，两组患者的CRP及生化指标均较治疗前明显改善（P<0.01）；与PN组比较，EN组治疗后血清白蛋白明显升高（P<0.01），而丙氨酸氨基转移酶明显降低（P<0.01），其他指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。EN组感染率低于对照组（P<0.05），住院时间短于对照组（P<0.01），但两组手术治疗率及死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与PN治疗SAP相比，EN在改善患者营养状况、减少并发症和缩短住院时间等方面更有优势。

[关键词] 重症急性胰腺炎；肠内营养；肠外营养

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（a）-0021-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of enteral nutrition （EN） and parenteral nutrition （PN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）. Methods 64 patients with SAP were randomly divided into EN group and PN group with each group of 32 cases，both group receiving conventional treatment，moreover，the PN group was given parenteral nutrition，while the EN group was given enteral nutrition for 14 days.The C-reactive protein （CRP） and relative biochemical criterion were detected at admission and the fourteenth day after treatment.The infective complications，operation rate，hospital stays and mortality rate were observed at the same time. Results CRP and relative biochemical criterion were improved obviously in both groups after treatment （P<0.01）.Compared with PN group，the EN group had higher serum albumin，lower ALT after treatment （P<0.01）， but there were not significant differences in other index between both groups （P>0.05）.The infection rate and hospital stays in EN group were lower than those in PN group （P<0.05 or P<0.01），but there were not significant differences in operation rate and mortality rate between both groups （P>0.05）. Conclusion Compare with PN support in the treatment of SAP，EN support shows advantages on melioration of nutrition，reduction of complications and shortening of hospital stays.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Enteral nutrition；Parenteral nutrition

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的急危重症，患者病情凶险，常由于剧烈的全身炎症反应和严重感染所致的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而危及生命，病死率高达20%～40%[1]。SAP患者呈高代谢状态，给予其足够的营养支持既可减少机体消耗，纠正因代谢异常所致的高糖、低钙和低镁血症，又可改善胃肠黏膜功能，减轻内毒素入血和肠道细菌易位。常用的营养支持方式有全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）两种，孰优孰劣目前尚存争议，TPN通过避开消化道而减少胰腺分泌，并可有效改善高血糖、高血脂、低蛋白血症和低钙血症等代谢紊乱；EN在耐受性、经济性、安全性及维持肠道功能和黏膜完整性等方面则更具优势[2]，为进一步探讨此问题，本研究对SAP患者的营养支持进行了对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年2月在本院外科住院的64例SAP患者为研究对象，所有患者均符合我国《急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准[3]：APACHEⅡ评分≥8分、Ranson评分≥3分或Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级；发病诱因：胆源性36例，酒精性15例，高脂性9例，其他原因4例。将64例患者按随机数字表法分为EN组和肠外营养（parenteral nutrition，PN）组，每组各32例。EN组中男20例，女12例，年龄25～64岁，平均（47.5±11.7）岁。PN组中男22例，女10例，年龄23～65岁，平均（47.2±11.9）岁。两组患者的性别、年龄、病因及病情严重程度等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规治疗，包括：①胰腺休息疗法，给予禁食、胃肠减压、使用质子泵抑制剂及生长抑素等；②抗休克，维持水电解质和酸碱平衡；③应用抗生素；④对症治疗。此外，PN组采用肠外营养治疗：经中心静脉输注，以10%、50%葡萄糖和20%脂肪乳提供能量，供热量每日110～130 kcal/kg，糖脂供能比为（1～2）∶1；以8.5%乐凡命供氮，供氮量为每天0.12～0.15 g/kg。同时加入水溶性维生素（商品名：水乐维他）、微量元素（商品名：安达美）和Na+、K+等电解质；按葡萄糖∶胰岛素=（4～5）g∶1 U加入胰岛素，所有营养混入3 L袋中，营养液输入时间>12 h。EN组采用肠内营养治疗：采用内镜辅助留置鼻空肠喂养管，喂养管末端位于屈氏韧带以下30～40 cm处。采用短肽型肠内营养剂（每袋126 g）为主要能源，EN开始后第1～2天给予短肽型肠内营养剂30～60 g/d，逐量增加，3 d后给予短肽型肠内营养剂252 g/d。经空肠营养管3次/d，分别于8：00、12：00、20：00注入。热、氮不足部分由PN补充。

1.3 观察指标

入院时及治疗14 d后次日清晨抽取空腹静脉血4 ml，离心取血清，-80℃保存待检。①采用日立7170全自动生化分析仪检测下列项目：血浆白蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血淀粉酶及血糖等；②C-反应蛋白（CRP）测定：采用免疫散射速率比浊法，所用仪器同上；③感染并发症（胰腺坏死并组织感染、肺部感染、泌尿系统感染等）、外科手术治疗（包括胆管引流、被膜切开减压、清除坏死组织和置管引流）、住院时间及死亡率等。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 16.0统计软件包进行处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后CRP及生化指标的比较

两组患者治疗前CRP及生化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗14 d后，两组患者的CRP及生化指标均较治疗前明显改善（P<0.01）；与PN组比较，EN组血清白蛋白明显升高（P<0.01），而ALT则明显降低（P<0.01），其他指标比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患者感染并发症、手术治疗、住院时间及死亡率的比较

两组患者感染并发症及住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05、P<0.01）；但两组手术治疗率及死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

有研究已证明[4]，急性胰腺炎患者存在高代谢状态，无感染者可增高20%～50%，而SAP伴有感染者，代谢增高100%以上，易导致严重营养不良，引起体内蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，进而导致机体内环境紊乱及免疫功能低下。因此，必需给予营养支持。传统的观念认为，为让胰腺充分休息，抑制胃酸及胰液的分泌，可完全通过TPN给机体提供热量。随着对SAP研究的深入，SAP患者固有的禁食和TPN的传统观念已经转变。SAP患者长期采取PN会导致胃肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损，黏膜通透性增加[5-6]；还可削弱肠道黏膜免疫功能，进而诱发肠道细菌易位和内毒素入血，引起全身感染[7]。而EN不仅能缓解长期禁食或肠外营养引起的肠道黏膜损伤，而且能有效补充能量和营养，费用也比PN低[8-9]。国外研究表明[10]，EN能保护肠道黏膜屏障，减少内毒素吸收及细菌易位，从而降低胰腺感染率，降低死亡率。本研究中EN组患者感染并发症的发生率明显低于PN组，与国外报道的结果一致。本研究中EN组患者的住院时间较PN组明显缩短，可能与两组间感染并发症的发生率存在差异有关。

本研究结果显示，与PN组比较，EN组患者的血清白蛋白明显升高，而ALT则明显降低，说明在改善患者营养状况及肝功能方面，EN有部分优势。研究认为，AP中肠道屏障功能障碍是细菌和内毒素转移到肠系膜淋巴结、胸导管和全身循环引起的继发感染、全身炎症反应及MODS的主要原因[5]。在SAP患者中，肝脏是最易受损的器官之一。EN能保护肠道屏障功能，因而可有效降低感染的风险，保护机体重要器官，改善患者预后。EN组患者的血淀粉酶、血糖与PN组比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明EN并未引起胰腺外分泌，进而加重病情，同样也能达到“胰腺休息”的目的，与采取空肠上段的喂养方式有关。影响胰腺分泌的胃肠激素的分泌细胞主要分布在十二指肠和空肠上段，当食物经过胃和十二指肠时，能刺激这些细胞分泌大量的胃肠激素，进而刺激胰腺分泌大量胰液，使患者病情加重或复发。本研究中EN组喂养管末端位于屈氏韧带以下30～40 cm处，这样便“旷置”了胃、十二指肠和部分空肠，食物直接进入空肠，有效避开了胰腺外分泌的头相、胃相和肠相刺激，既能达到与PN相似的营养支持效果，又能防止病情恶化，且并发症发生率及费用均低于PN[11-13]。

综上所述，与PN相比，经空肠上段早期EN更符合生理过程，并发症少，易于操作及护理，还能缩短住院时间。一般在患者发病后3～7 d，待胃肠功能有所恢复，无明显腹胀，无腹部压痛，且有肛门排气后便可行EN[2]。

[参考文献]

[1] Warshaw AL.Improving of necrotizing pancreatitis-a step up[J].N Eng J Med，2010，362（16）：1535-1537.

[2] 曾彦博，湛先保，李兆申.重症急性胰腺炎治疗的有关争议[J].国际消化病杂志，2012，32（3）：156-158.

[3] 金中奎.外科急腹症诊断思路[M].北京：人民军医出版社，2010：92-110.

[4] 吴丹，李勇.重症急性胰腺炎早期肠内营养研究进展[J].九江医学，2009，24（3）：87-89.

[5] 赵燕，徐桂芳，邹晓平.急性胰腺炎肠道屏障功能障碍发生机制和治疗[J].国际消化病杂志，2012，32（5）：276-279.

[6] 苗祥，昝建宝，宋康颉，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者血清CRP及T淋巴细胞亚群的影响[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（2）：116-121.

[7] 李振华，王湘英.重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能障碍细菌易位的研究现状[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：286-291.

[8] 谭崇友，曹丹丹，覃雪莲.重症急性胰腺炎患者不同时期肠内营养对肠源性感染影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5205-5207.

[9] Abou-Assi S，Craig K，O′Keefe SJ.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis：results of a randomized comparative study[J].Am J Castroenterol，2002，97（9）：2255-2262.

[10] Al Samaraee A，Mccallum IJ，Coyne PE，et al.Nutritional strategies in severe acute pancreatitis：a systematic review of the evidence[J].Surgeon，2010，8（2）：105-110.

[11] 饶智，黄惠，黄艺.重症急性胰腺炎肠内营养治疗的效果观察[J].临床外科杂志，2010，18（6）：378-380.

[12] 傅明健，李俊林，胡利民.不同营养方式对重症急性胰腺炎患者预后影响[J].临床和实验医学杂志，2013，12（13）：1058-1060.

[13] 杜登泰.肠内营养及肠外营养支持治疗对重症急性胰腺炎的疗效比较[J].中国医学工程，2013，21（2）：126.

（收稿日期：2014-02-18 本文编辑：林利利）

[4] 吴丹，李勇.重症急性胰腺炎早期肠内营养研究进展[J].九江医学，2009，24（3）：87-89.

[5] 赵燕，徐桂芳，邹晓平.急性胰腺炎肠道屏障功能障碍发生机制和治疗[J].国际消化病杂志，2012，32（5）：276-279.

[6] 苗祥，昝建宝，宋康颉，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者血清CRP及T淋巴细胞亚群的影响[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（2）：116-121.

[7] 李振华，王湘英.重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能障碍细菌易位的研究现状[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：286-291.

[8] 谭崇友，曹丹丹，覃雪莲.重症急性胰腺炎患者不同时期肠内营养对肠源性感染影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5205-5207.

[9] Abou-Assi S，Craig K，O′Keefe SJ.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis：results of a randomized comparative study[J].Am J Castroenterol，2002，97（9）：2255-2262.

[10] Al Samaraee A，Mccallum IJ，Coyne PE，et al.Nutritional strategies in severe acute pancreatitis：a systematic review of the evidence[J].Surgeon，2010，8（2）：105-110.

[11] 饶智，黄惠，黄艺.重症急性胰腺炎肠内营养治疗的效果观察[J].临床外科杂志，2010，18（6）：378-380.

[12] 傅明健，李俊林，胡利民.不同营养方式对重症急性胰腺炎患者预后影响[J].临床和实验医学杂志，2013，12（13）：1058-1060.

[13] 杜登泰.肠内营养及肠外营养支持治疗对重症急性胰腺炎的疗效比较[J].中国医学工程，2013，21（2）：126.

（收稿日期：2014-02-18 本文编辑：林利利）

[4] 吴丹，李勇.重症急性胰腺炎早期肠内营养研究进展[J].九江医学，2009，24（3）：87-89.

[5] 赵燕，徐桂芳，邹晓平.急性胰腺炎肠道屏障功能障碍发生机制和治疗[J].国际消化病杂志，2012，32（5）：276-279.

[6] 苗祥，昝建宝，宋康颉，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者血清CRP及T淋巴细胞亚群的影响[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（2）：116-121.

[7] 李振华，王湘英.重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能障碍细菌易位的研究现状[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：286-291.

[8] 谭崇友，曹丹丹，覃雪莲.重症急性胰腺炎患者不同时期肠内营养对肠源性感染影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5205-5207.

[9] Abou-Assi S，Craig K，O′Keefe SJ.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis：results of a randomized comparative study[J].Am J Castroenterol，2002，97（9）：2255-2262.

[10] Al Samaraee A，Mccallum IJ，Coyne PE，et al.Nutritional strategies in severe acute pancreatitis：a systematic review of the evidence[J].Surgeon，2010，8（2）：105-110.

[11] 饶智，黄惠，黄艺.重症急性胰腺炎肠内营养治疗的效果观察[J].临床外科杂志，2010，18（6）：378-380.

[12] 傅明健，李俊林，胡利民.不同营养方式对重症急性胰腺炎患者预后影响[J].临床和实验医学杂志，2013，12（13）：1058-1060.

[13] 杜登泰.肠内营养及肠外营养支持治疗对重症急性胰腺炎的疗效比较[J].中国医学工程，2013，21（2）：126.

（收稿日期：2014-02-18 本文编辑：林利利）