经皮射频消融治疗门静脉高压性脾功能亢进的临床研究

侯明明，胡继红，赵卫，易根发，王滔

·非血管介入Non-vascular intervention·

经皮射频消融治疗门静脉高压性脾功能亢进的临床研究

侯明明，胡继红，赵卫，易根发，王滔

目的探讨B型超声/CT导引下经皮穿刺多极电极射频消融（RFA）治疗肝硬化门脉高压性脾功能亢进症（脾亢）的可行性、疗效和临床应用前景。方法对28例门静脉高压性脾亢患者进行经皮RFA治疗。检测并比较患者术前以及术后2 d，2周以及1、3、6、10个月各时间点血常规、肝功能、凝血酶原时间；于术后即刻、1周，和1、3、10个月复查增强CT，采用CT后处理软件计算消融灶体积。结果平均手术时间为（3.8±1.1）h，平均消融时间为（2.7±0.8）h；RFA毁损范围占脾脏总体积20%～80%，平均为（50.5±10.3）%；术后2 d外周血小板计数较术前明显下降［（19.5±12.1）×109/L］，白细胞计数达到最高峰［（5.4±0.2）×109/L］；术后2周直至随访10个月时白细胞和血小板计数、肝功能以及凝血功能均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），并发生硬化肝脏增生的现象，所有病例Child-Pugh评分均为A级。仅1例大量腹水的Child-Pugh C级患者术后出现腹胀和血性腹水，无其他严重并发症。结论经皮B型超声/CT导向下RFA治疗门静脉高压性脾功能亢进是一种安全、有效的微创方法。

射频消融；多极电极；B超/CT引导；脾功能亢进

近年来，局部射频消融（RFA）治疗开始应用于脾功能亢进（脾亢）的治疗［1］。我科于2011年9月—2012年7月，在脾亢的动物模型实验研究的基础上，对28例肝炎后性肝硬化合并脾亢患者行经皮RFA治疗脾亢的临床研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料本组28例患者，男18例，女10例，年龄23～85岁，平均（50±4）岁；28例中丙型肝炎肝硬化8例，乙型肝炎肝硬化12例，肝硬化合并原发性肝癌8例；其中肝功能Child-Pugh A级15例，B级12例，C级1例。患者入院后均行常规实验室检查及肝肾功能、胃镜、CT及超声等检查。术前均行骨髓穿刺检查证实有核细胞增生活跃，符合脾亢诊断标准，入院时白细胞计数为（2.8±0.3）×109/L，血小板（32.5±10.6）×109/L，红细胞（3.4±0.3）× 1012/L；脾脏轻度肿大4例，中度肿大18例，重度肿大6例。

1.1.2 治疗设备B型超声（EUB-5500 JAPAN）、平板DSA血管造影机（PHILLIPS FD-20荷兰）、RFA-1型多极RFA系统及RFA-1315型多极RFA电极（北京博莱德光电技术有限公司），SOMATOM Emotion 16层面CT（德国）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法术前3 d开始进行肠道准备：庆大霉素8万u，口服每日2次；诺氟沙星0.3 g，口服每日3次；术前12 h禁食。建立静脉通道，术前阿托品0.5mg、鲁米那0.1 g肌内注射，术前15min肌内注射哌替啶50mg和异丙嗪12.5 mg。对于老年体弱患者用药量须酌情，治疗全程予吸氧、心电监护并准备好抢救用品。

仰卧或右侧卧位，大腿部粘贴体外电极片，B型超声选定穿刺点（多采用左肋下为第一穿刺点），常规消毒、铺巾，2%利多卡因穿刺点局麻后，B型超声引导下将RFA-1315型多极RFA电极插入脾脏，第一点在脾门区，接上RFA-1型多极RFA系统（功率由20W/S，温度上限设为90℃），先将多极电极针开1/3进行消融，5～10 min后待温度达90℃时再将电极针开1/2，温度达90℃后全部打开电极并消融，时间维持10～15min。完成第一点消融后，B型超声导向下将电极针插至脾门深部脾（脾上极实质），消融2～3点，在退针脾门下方消融3～4个点（每个点的消融方法及消融时间同第一点）；完成脾脏纵向消融后，B型超声复查，必要时再次对上极及下极残留脾实质进行消融，拔针时行针道电凝亦可直接拔针。

1.2.2 疗效评定疗效评定内容包括：①术中及术后采用视觉模拟评分（VAS）法监测患者疼痛情况，术后发热情况；②术前及术后2 d、2周，和1、3、6、10个月检查血常规、肝功能、凝血酶原时间（PT）；③所有患者术前均行上腹部CT扫描，测定脾脏大小，评估手术方案；于术后即刻、1周，和1、3、10个月复查CT，采用CT后处理软件计算消融灶体积。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后疼痛及临床症状评估

本组28例患者手术均成功，术中无脾脏大出血，未发生脾脏周围脏器如胰腺、胃及结肠的热损伤，治疗后血、尿淀粉酶无异常。治疗3 d后进食。平均手术时间为（3.8±1.1）h，平均消融时间为（2.7± 0.8）h；术中患者均有不同程度疼痛，VAS评分（4.3± 2.1）分；术后疼痛明显减轻，未给予止痛药物治疗，VAS评分（1.2±0.9）分；术后发热（37.8±0.7）℃，最高未超过39℃，持续时间约1周；1例Child-Pugh C级患者术后出现腹胀及血性腹水，经保肝、抗腹水治疗等，症状缓解并康复。

2.2 RFA前后各实验室指标变化

术后第2天血小板计数出现明显下降（P＜0.05），第3～4天开始上升，术后第2周时到达最高值，（140.5±19.8）×109/L，术后1、3、6、10个月各时间点均较术前明显升高（P＜0.05）；白细胞计数在RFA治疗术后2 d达到最高峰，术后2周及1、3、6、10个月各时间点均较术前明显升高（P＜0.05）；而RBC术后各时间点较术前差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。肝功能检查显示丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）在RFA后的1～3 d一过性升高，2周时均恢复正常，此后保持在正常范围。凝血酶原时间于2周时恢复正常（12.4± 1.6）s，相比较于术前（18.8±2.9）s，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后10个月随访期间所有病例Child-Pugh评分均为A级。

表1 28例患者RFA前后实验室各指标变化（±s）

表1 28例患者RFA前后实验室各指标变化（±s）

注：aP＜0.05，各指标在术后各时间点与术前相比较

指标术前术后2 d 2周1个月3个月6个月10个月PLT/（×109/L）32.5±10.6 19.5±12.1a140.5±19.8a90.6±16.3a88.6±22.1a85.4±12.9a92.2±12.4aWBC/（×109/L）2.8±0.3 5.4±0.2a4.8±0.4a4.0±0.6a3.8±0.7a4.1±0.4a4.8±0.2aRBC/（×1012/L）3.4±0.3 3.8±0.2 3.9±0.3 4.0±0.2 3.3±0.2 3.7±0.5 3.6±0.1 AST/（u/L）48.4±18.2 156.7±32.9a49.1±11.5 34.3±10.9 30.6±9.6 31.4±12.3 29.3±10.2 ALT/（u/L）49.3±21.4 173.6±26.7a34.4±12.2 31.5±16.1 28.9±8.9 33.7±7.8 21.9±6.4 PT/s 18.8±2.9 16.4±2.3 12.4±1.6a11.9±1.7a12.6±2.1a13.2±2.5a13.6±2.1a

2.3 脾脏影像学改变及消融灶体积测定

RFA术后即刻CT平扫可见消融灶中心稍高密度及其周围环形或不规则低密度区，部分病灶可见少量气体；1周后CT增强扫描，清楚显示消融坏死范围，消融灶无强化，部分消融灶外侧可见片状稍低密度影；1个月后CT复查，消融灶与1周基本一致，但消融灶外侧片状低密度影消失；术后3个月CT复查与术后1个月表现基本一致。RFA后1周测定消融灶体积，毁损范围占脾脏总体积的比率为20%～80%，平均（50.5±10.3）%。脾脏RFA后3～10个月，有9例肝硬化肝脏出现不同程度的再生（但未测定治疗前后肝脏体积），图1。

图1 脾亢患者RFA前后CT图像

3 讨论

门静脉高压症合并的脾亢可引起的白细胞、血小板和（或）红细胞减少能导致机体免疫力下降、感染发生率增加，诱发和加重食管静脉曲张出血；重症脾亢会使原发肝病进一步恶化［2］。贲门周围血管离断联合脾脏切除常用于治疗肝硬化性门静脉高压和脾亢，但脾切除术的并发症和病死率较高［3］。

RFA已经广泛应用于治疗实质脏器肿瘤，并取得良好的疗效。Kim等［4］和刘全达等［5］成功应用RFA毁损脾脏的转移病灶，以及射频设备用于脾外伤的止血和脾部分切除术。大动物和初期临床试验提示脾脏RFA是安全、可行的［6］。李春等［7］开展了RFA治疗脾亢的实验及临床研究，并获良好的临床效果。本研究采用经皮穿刺B型超声/CT导向下RFA治疗脾亢，操作简单，穿刺点选择在左侧季肋部进针，可对脾脏进行纵向消融，同一穿刺点可进行4～6次不同部位的消融，提高消融范围，降低出血风险。首先进行脾门区的消融，目的除对脾门区消融外，更重要的是尽可能将脾门区小血管闭塞，从而可利于闭塞血管相应脾脏的消融，尽量减少因脾亢高血流所致的“热沉积效应”［8］，本组有2例RFA后出现大面积脾脏坏死，复查CT提示脾门区大部分小血管均未显影，考虑与上述机制有关；同时我们认为，脾门区消融是安全的，不应作为禁忌。本组1例出现腹腔出血，考虑与该患者为Child-Pugh C级，大量腹水有关，因此Child-Pugh C级合并大量腹水，应作为经皮RFA治疗脾亢的禁忌证之一。

在RFA治疗中，我们采用的是有13枚子针的爪形多极电极，其消融直径在4～5 cm，考虑到脾亢是的高血流量，电极采用逐渐打开方式：先将电极开放1 cm进行消融，再开放一半，最后全部打开彻底消融，如果一开始就全部打开电极，极易导致体外电极灼伤皮肤，同时消融范围亦达不到理想范围，出现散在的消融灶（以子针为中心）。

本研究实验室数据显示：外周血小板计数从术前（32.5±10.6）×109/L上升到术后2周最高值（140.5±19.8）×109/L，其后下降明显，但术后1～10个月各时间点水平较为稳定，均较术前明显升高。推测术后第2周时血小板上升到峰值的原因一方面在于破坏血小板的脾脏单核巨噬细胞的大幅减少，另一方面与脾脏的部分毁损脾脏产生的血小板相关抗体减少有关［8］；而术后1至10个月各时间点血小板水平较术后第2周下降但与均较术前仍明显升高的原因可能为：破坏脾脏的单核巨噬细胞和血小板相关抗体有所回升并达到较术前改善的平衡状态。另外随着肝功能的逐渐改善，特别是肝脏分泌的血小板生成素可直接调控血小板计数［9］，其具体机制需进一步研究证实。值得注意的是在RFA治疗后1～2 d，可出现一过性的血小板显著下降［（19.5±12.1）×109/L，P＜0.05］，可能是由于射频电极在脾脏持续产生高热导致脾脏潴留的血小板不断破坏同时流经脾脏的血液中的血小板和凝血因子也受到破坏所致［11］；再有可能同时和术后产生的炎性反应有关［12］，术后各时间点白细胞均较术前提高。患者术后第2天肝功能AST、ALT均较术前明显升高，可能与术中和术后产生炎症有关，但术后第2周直至随访到第12个月时AST、ALT均恢复至正常范围；凝血酶原时间在术后第2周以及1、3、6、12个月均恢复至正常范围，较术前明显改善。我们对比术前与随访时的上腹部CT先后发现9例患者硬化的肝脏出现明显肝组织再生现象，这可能归因于两方面：首先肝动脉血流增加为肝脏带来氧含量高的血液，增加肝内的氧交换，从而使肝功能得到改善；另外肝动脉血流增加可以通过增加肝窦的容量和功能性肝细胞团使原先闭合的肝窦恢复，这有利于肝细胞吸取氧气，导致肝细胞氧合作用的效力增加，但这仍需进一步研究证实。RBC术后较术前亦有改变，但差异无统计学意义（P＞0.05）；本组资料提示：RFA治疗脾亢可有效提升白细胞及血小板，纠正脾亢所致的血细胞下降，此外还可改善凝血功能，对肝功能的恢复有利。

综上所述，经皮RFA治疗脾亢近期疗效肯定，是又一种微创治疗脾亢的有效方法，但也需严格掌握适应症和熟练掌握穿刺技术以避免术中大出血。

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Percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of hypersp lenism due to portal hypertension： a clinical study

HOU Ming-ming，HU Ji-hong，ZHAOWei，YIGen-fa，WANG Tao.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Kunm ing Medical University，Kunm ing，Yunnan Province 650032，China

HUJi-hong，E-mail：867404586@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility，effectiveness and clinical application of B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation（RFA）in treating hypersplenism due to portal hypertension.M ethods B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation was carried out in 28 patients with hypersplenism associated with portal hypertension.Routine blood counts，liver functions and prothrombin time were determined before RFA and 2 days，2 weeks，one，3，6 and 10 months after RFA separately.The results were analyzed and compared.Enhanced CT scanning reexamination was performed immediately after RFA and one week，one，3 and 10 months after RFA separately.The volume of ablated spleen tissuewas calculated with CT post-processing software.Results Themean operation timewas（3.8± 1.1）hours and themean ablation timewas（2.7±0.8）hours.The ablated volume of the spleen accounted for 20%-80%of the whole spleen，with amean of 50.5%±10.3%.Two days after RFA，the platelet count decreased to（19.5±12.1）×109/L，while the white blood cell count reached its peak value of（5.4+0.2）× 109.From two weeks to 10 months after RFA the white blood cell counts and platelet counts，the liver function，and the prothrombin time were significantly improved when compared with preoperative ones，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Pathologically，hepatic proliferation could be seen within the cirrhotic liver after RFA.Child-Pugh score was grade A in all patients except one patient with Child-Pugh grade C who developed abdominal distention and bloody ascites after RFA.No other severe comp lications occurred.Conclusion For hypersp lenism due to portal hypertension，B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation is a safe，effective and m inimally-invasive treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：889-892）

radiofrequency ablation；mutli-polar electrodes；B ultrasound/CT-guidance；hypersplenism

R551.1

A

1008-794X（2014）-10-0889-04

2014-03-19）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.013

650032昆明医科大学第一附属医院影像科

胡继红E-mail：867404586@qq.com