正确评价阴道微生态对阴道炎治疗的重要意义

乔金凤

(保定市第二中心医院 河北保定 072750)

正确评价阴道微生态对阴道炎治疗的重要意义

乔金凤

(保定市第二中心医院 河北保定 072750)

目的:女性阴道的微生态环境受多种因素影响，导致微生态失衡，进而导致妇科感染性疾病。正确评价阴道微生态，对妇科临床医生治疗妇科感染性疾病有重要指导意义。

阴道微生态，乳杆菌，阴道微生态评价体系，阴道炎，微生态疗法。

一、阴道微生态概念:

女性阴道是独特、动态变化的微生态体系。由阴道的解剖结构、微生物菌群、局部免疫系统及机体的内分泌调节功能共同组成。阴道内正常微生物菌群是阴道微生态研究的核心内容。在女性一生中，阴道菌群受各种内源性及外源性因素的影响而不断发生改变。

正常状态下，阴道内存在多种微生物。目前阴道分泌物中已分离到29种之多的微生物。现已确定定植于正常阴道内的微生物群主要由细菌组成，包括革兰阳性需氧菌，如乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌;革兰阴性需氧菌有大肠杆菌、加德纳菌。厌氧菌包括梭状芽孢杆菌、消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为5:1，二者处于动态平衡状态。此外，阴道内还有一些病原体，如支原体及假丝酵母菌等。并随着年龄、妊娠等的变化，发生不同微生物种群的相继演替过程。

正常情况下，乳杆菌是阴道优势菌，它在健康女性的阴道排出物标本中分离率高达50%－80%。乳杆菌为革兰阳性大杆菌，无芽孢，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个、成双或链状，无动力，微需氧或兼性厌氧，但在厌氧环境下生长更好，最适生长温度为35℃－38℃，每克阴道分泌物含有107－108CFU乳杆菌。目前研究表明健康女性阴道内可分离出20多种乳杆菌。主要产H2O2的均为卷曲乳杆菌、格式乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。

阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起着关键的作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌的作用。分解成乳酸。使阴道的局部形成弱酸性环境(pH＜=4.5)，可以抑制其他寄生菌的过度生长。此外，乳杆菌通过替代、竞争排斥机制阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞;同时分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物的生长，从而维持阴道微生态环境的平衡。

二、阴道微生态评价体系

此体系是通过描述引导菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌形态学5方面并结合阴道PH值、过氧化氢白细胞酯酶等反映乳杆菌功能的指标，对阴道微生态环境进行全面评价。以上任何一项出现异常均可诊断微生态失调。

阴道微生态检测的内容及意义:

1.Gram染色后显微镜检测

(1)阴道菌群密集度:是指标本(微生境)中细菌分布、排列的密集程度，结合标本来源的微生境容积大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的大小。根据油镜下每视野平均细菌数分为I－IV级，I级:1－10 个/100倍油镜、II级;10－100个/100倍油镜，III级;100－1000个/100倍油镜，IV级:1000以上/100倍油镜。

(2)菌群多样性:指某一菌群中所有细菌种类的多少，这也是一个非常重要的指标。根据油镜下每视野能辨别的细菌菌群数分为I－IV级，I 级:1－3种/100倍油镜，II级;4－6种/100倍油镜，III级7－9种/100倍油镜，IV级10种以上/100倍油镜视野。

(3)优势菌，指菌群中生物量或种群密集度大的细菌，在很大程度上影响着整个菌群的功能及其对宿主的生理病理意义。

(4)病原微生物:主要是真菌菌丝和(或)滴虫;

(5)采用Nugent等的标准，积分＞=7分诊断为BV阳性。

2.阴道pH值范围＜=4.5为正常，＞4.5为异常。

3.阴道微生物功能测定:用试剂盒分别检测过氧化氢、唾液酸苷酶和白细胞酯酶3项功能。阴道微生态评价诊断标准见表

阴道微生态正常指标

微生态评价体系可以一次性快速诊断临床常见的阴道炎症，如通过Nugent评分客观的诊断BV，通过革兰染色可诊断VVC，通过对菌群密集度和细胞碎片的观察可诊断细菌溶解性阴道病(CV)，通过对球菌和细胞的观察可诊断需氧菌行阴道炎(AV)，通过全片对细菌和细胞形态的描述可诊断混合性阴道感染;最重要的是还可以对目前临床上有白带增多、外因瘙痒等症状而无特殊病原菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者进行微生态评价，从而达到指导临床治疗的目的。

阴道微生态评价能够指导临床医师全面评价阴道微生态状况，在疾病诊断的同时通过菌群和功能检测可帮助临床医生判断预后并协助治疗。一方面可以减少因症状消失而停止治疗的"表面"治愈，也避免因有症状而反复持续用药的过度治疗。其超越了现有阴道感染性疾病的诊治理念，将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为杀菌、修复和恢复阴道微生态正常环境的新型治疗模式，推动了由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代的转变。

临床上常见的许多妇科感染疾病均存在着明显的阴道微生态系统失衡。妇产科医生应该了解阴道微生态环境的概念，充分利用阴道微生态评价系统从微生态角度重新审视妇科感染性疾病，全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态状况，指导临床达到恢复正常阴道微生态环境之一最终目标。

阴道炎的最新治愈标准:1.症状恢复正常。2.体征恢复正常。3.致病菌不能检出。4.阴道清洁度恢复正常。5.阴道PH值恢复正常。

临床上利用能产H2O2的乳杆菌以恢复正常阴道微生态平衡是个合理的选择。随着阴道微生态制剂的临床应用，各类阴道炎的治愈率大大增加，复发率明显降低。

对于阴道炎的治疗，目前主张边抗边调，合理用药的生态疗法，即用抗生素降低病原菌负荷，同时应用乳杆菌进行调理。微生态疗法关注症状体征改善的同时，关注阴道的微生态环境，关注后期复发率的降低。联合用药不仅抗生素的用量减少，而且复发率低，同时明显缩短了治疗的周期。

定君生(阴道用乳杆菌活菌)通过补充大剂量外源性乳酸杆菌，改善各种原因导致以乳杆菌减少为主的菌群失调，改善阴道微环境，有效预防和降低阴道炎发生。

正确评价阴道微生态对阴道炎的治疗非常重要，临床除药物联合治疗阴道炎外亦应注意做到以下几点:1.锻炼身体，提高抗病能力。2.切勿滥用药物，以免使正常微生物群和人体内的生态平衡遭受严重破坏。3.忌用碱性溶液，冲洗阴道，应保持阴道的酸性环境，以利于正常菌群的生存。4.避免不洁性生活。5.应注意对性对象的治疗。6.局部治疗时，应将药物放入阴道后穹窿深处(多数病原体在该处生长繁殖)，方可奏效。通过以上综合治疗及临床指导阴道炎的治疗在临床取得满意疗效。

［1］李兰娟，感染微生态学，北京，人民卫生出版社。

［2］谢幸，苟文丽，临床妇产科学，第8版，人民卫生出版社，2013－3 －1。

［3］刘朝晖，张岱，赵敏，等，5236例健康妇女阴道微生态状况的分析，现代妇产科进展，2009，18:129－131.

［4］廖秦平，吴文湘，女性阴道微生态评价体系的临床应用。中国妇产科临床杂志2010年5月第11卷第3期。

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1009－6019(2014)07－0022－02