结节性甲状腺肿术后出现急性缺血性心室内传导障碍1例

茹 璟

结节性甲状腺肿术后出现急性缺血性心室内传导障碍1例

茹 璟

患者女性，60岁。因“体检发现甲状腺双侧叶结节2年余”入院。入院体检：体温36.9℃，脉搏61次/min，呼吸20次/min，血压129/61mmHg。一般情况可，颈软，气管居中，颈前区饱满，皮肤无红肿、破溃，未见血管搏动。颈部、颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未及肿大，甲状腺右侧可触及约3.0cm×1.5cm肿块，左侧未触及明显结节。心肺无殊。B超示甲状腺双侧多发结节。心电图（图1）示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段压低。患者于入院后第5天在全身麻醉下行“右侧甲状腺腺叶+峡部+左侧甲状腺部分切除术”。术后第1天清晨患者下床如厕后出现呼吸急促、面色苍白，突发神志不清，全身抽搐，小便失禁，双侧瞳孔散大，对光反射消失。急诊心电图（图2）示窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞，ST-T呈急性损伤型改变，QRS时间延长，房室交接性逸搏搏动。而后患者心跳、呼吸骤停，血氧饱和度未测及，血压57/38mmHg，立即予反复床边胸外按压，简易呼吸球囊辅助通气，予肾上腺素、阿托品静脉注射，采用减轻脑水肿、营养心肌、扩张冠状动脉等对症治疗。再次行心电图检查（图3）示窦性心动过速，ST-T改变，提示不完全性右束支传导阻滞。

图1 患者入院时的心电图。

图2 患者急诊时的心电图。

讨论甲状腺术后最严重的并发症之一为甲状腺危象，可表现为虚脱、心力衰竭、心律失常、电解质紊乱等，危及患者的生命。而除手术本身外，高龄、合并心脏病等均为甲状腺术后危象的危险因素。本例患者追问病史后，得知既往有睡眠呼吸暂停综合征，偶用无创呼吸机在家治疗；且患者术前心率较慢，所以不能排除患者存在窦房结功能异常。本例患者起病急，病情凶险，短时间内即出现急性心肌缺血性心室内传导障碍，于冠状动脉闭塞后即刻出现（图2），此期持续时间短暂，经过抢救，冠状动脉再通（图3）。若冠状动脉闭塞超过30min可迅速发展为急性心肌梗死。

急性心肌缺血损伤期，心电图出现T波增高，ST段动态抬高的同时伴有QRS时间延长的心电图现象，称为急性缺血性心室内传导障碍。发生机制为动物实验显示暂时阻塞某一支冠状动脉可立即引起缺血性ST-T改变，从阻断血流开始，T波逐渐增高，ST段立即抬高，一部分患者心电图上QRS时间延长，即急性心肌缺血性心室内传导障碍。QRS时间延长的原因是缺血区心肌传导系统传导速度降低造成的。引起急性心肌缺血性心室内传导障碍的病因主要是冠心病、斑块破裂出血、痉挛及完全或不完全血栓性闭塞等急性病变。该例患者既往存在睡眠呼吸暂停综合征且术前不排除存在窦房结功能异常，故这些因素均有可能引起急性心肌缺血性心室内传导障碍。

图3 患者复查时的心电图。

急性心肌缺血性心室内传导障碍是急性冠状动脉闭塞以后出现的心电图表现，是缺血区心肌传导延缓的表现，心肌缺血面积较大的患者，才出现缺血性心室内传导障碍。缺血受损区心肌处于严重的电生理紊乱状态，易发生缺血性心律失常，如传导阻滞、室性期前收缩、室性心动过速甚至心室颤动等。在此期间，受损区心肌仍处于可逆阶段，必须立即予以处理，如扩张冠状动脉、溶栓、PCI等。该例患者正是于急性症状出现后紧急行心电图检查，给予了有效处理才使患者心电图逐渐恢复原状，没有延误抢救时机，否则将不可避免地发展为急性心肌梗死。

[1]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1998：49-52.

[2]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社, 2010：305-311.

[3]卢喜烈,石亚君.急性缺血性心室内传导障碍[J].心电与循环, 2013,32（3）：229-230.

2013-10-16）

（本文编辑：马雯娜）

310006浙江省杭州市第一人民医院心电图室E-mail:tianx918@163.com