感染性心内膜炎患者血培养病原菌及其耐药性分析

邱宗利

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是由病原微生物直接感染而引起的心瓣膜心室壁或邻近大动脉内膜的炎症，其致病微生物以细菌最常见，也可由真菌、病毒立克次体、衣原体、螺旋体等其他微生物引起[1-2]。感染性心内膜炎临床表现多样，如发热、心脏杂音、心力衰竭和脾大等，是心脏内外科较常见而且难以处理的一种严重疾病，其症状可以单独出现也可以伴随其他疾病，如自身免疫性疾病，给临床诊断带来干扰[3-4]。感染性心内膜炎的危险因素很多，如高血压、心脏病等，临床研究发现能被抗生素预防的占感染性心内膜炎患者的25%。所以临床上需要对感染性心内膜炎的致病菌及其耐药性进行更详细的了解，本研究通过对52例2003年9月-2013年9月本院收治的感染性心内膜炎患者进行血培养实验和病原菌耐药性实验，分析感染性心内膜炎患者血培养病原菌及其耐药性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年9月-2013年9月本院收治的感染性心内膜炎患者52例，其中男34例，占65.38%，年龄17~78岁之间，平均（43.3±8.5）岁，女18例，占34.62%，年龄18~76岁，平均（41.1±7.2）岁。其中6例为人工瓣膜心内膜炎，46例为自然瓣膜心内膜炎，21例无心脏基础病变，31例存在心脏基础疾病，主要类型为风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、二尖瓣脱垂、退行性心脏病和高血压性心脏病等。

1.2 方法 入院24 h内即对感染性心内膜炎患者静脉抽血3次，并进行血培养实验和病原菌耐药性实验，采用MicroScan WalkAway 240自动微生物鉴定和药敏分析系统，统计菌种类型和数量。药敏判断标准为美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2008年的规定[3]。

2 结果

2.1 菌种类型及其构成比 经血培养实验结果得出，52例患者共筛选出32株病原菌，感染率为61.54%，其中革兰阳性菌株28株，占87.50%，主要为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌、牛链球菌、口腔链球菌和表皮葡萄球菌，见表1；革兰阴性菌4株，占12.50%，主要为铜绿假单胞、产气肠杆菌和大肠埃希菌，见表2。

表1 革兰阳性菌类型及其构成比

表2 革兰阴性菌类型及其构成比

2.2 病原菌耐药性实验 耐药分析表明，革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌、牛链球菌、口腔链球菌和表皮葡萄球菌对环丙沙星和庆大霉素耐药性较强，对万古霉素耐药性较差，见表3；革兰阴性菌铜绿假单胞、产气肠杆菌和大肠埃希菌对庆大霉素耐药性较强，对头孢哌酮和环丙沙星耐药性较差，见表4。

表3 革兰阳性菌耐药性实验

表4 革兰阴性菌耐药性实验

3 讨论

感染性心内膜炎是由细菌、真菌等其他病原菌感染心脏内膜表面所致，赘生物是其典型病灶，尤其容易累及心脏瓣膜[5-6]。血培养实验是临床上用于分析感染性心内膜炎病原菌的常用方法，但是随着人们尤其是对抗生素的不合理使用，增加了一些微生物的抗药性和变异性和一些少见微生物的入侵人体，出现其灵敏度和准确度缓慢下降的趋势，所以感染性心内膜炎的诊断确诊和预防工作任重而道远。感染性心内膜炎的病原菌播散至血液中虽可形成持续性菌血症，但其含量是有变化的，因此，对疑为亚急性感染性心内膜炎患者，一般在24~48 h内采血3~4次进行培养，急性感染性心内膜炎患者则于1~2 h内采2~3次血标本后开始治疗[7]。未使用过抗生素的感染性心内膜炎患者，首两次血培养至少1次阳性的可达98%，而持续血培养阳性的感染性心内膜炎患者仅为58%和64%，而血培养阴性率则高达25%~31%[8]。

感染性心内膜炎的发病率呈上升趋势，一些学者认为，在过去几十年中，因为中老年人退行性心脏瓣膜病、安置人工心脏瓣膜、接触侵入性操作和院内菌血症的发病率的增加，感染性心内膜炎的流行病学特征可能已经发生改变，因为在某些病例中，金黄色葡萄球菌已成为感染性心内膜炎的最常见的病原菌，而草绿色链球菌的感染率似乎在降低，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株在医院的日益流行是一个令人担忧的趋势。但是，有学者认为草绿色链球菌感染所占的比例有所下降，葡萄球菌所引起的感染所占比例明显增多，但仍以草绿色链球菌感染性心内膜炎最多见，且病原菌分布呈现多样化趋势，真菌感染有增多趋势[9-11]。尽管用于诊断内膜炎的超声心动图检查的不断发展，使诊断和治疗的准确性正在逐渐的进步，几乎一半感染性心内膜炎的患者都至少有一个并发症，这是感染后的普遍临床表现，说明感染的致病菌对患者身体的损伤是比较明显的。然而，在过去的30年，虽然感染性心内膜炎患者的死亡率逐步降低，但是总的死亡率仍高达20%~25%，风湿性心脏瓣膜病、高龄、糖尿病、血液透析是感染性心内膜炎的重要危险因素。人工瓣膜的存在极大地增加了感染性心内膜炎的可能性，心脏疾病易感感染性心内膜炎的相对发病率发生了变化，从患有风湿性心脏瓣膜病的年轻患者转移到患有退行性瓣膜病的中老年人，同时，现在研究采用的大规模的前瞻性临床试验都无法提供有效的指导策略，以避免感染性心内膜炎的发生。目前，有关于感染性心内膜炎存在几个争议，首先，抗生素是否能有效降低心内膜炎患者终生感染的风险；其次，是否可以通过筛选的感染性心内膜炎患者的病程，在早期进行手术降低死亡率和严重并发症的发生率。随着人口老龄化带来的疾病和公共卫生问题，心内膜炎的病症也在不断改变。近年来，死亡患者包括禁忌手术患者的研究表明禁忌证必须进行彻底的评估，并在进行手术治疗之前，采取一切措施来预防。感染性心内膜炎的治疗仍然充满挑战，这些挑战趋向于金黄色葡萄球菌和肠球菌感染性心内膜炎和院内感染性心内膜炎的变化，他们都与更严重的预后有关，强调必须采取综合的多学科方法治疗。

在本研究中，金黄色葡萄球菌是现行感染率最高的菌种，其次为草绿色链球菌、粪肠球菌和牛链球菌，牛链球菌是与肠道腺瘤或癌发病相关的致病菌。可能是由于金黄色葡萄球菌和院内感染率较高使感染性心内膜炎有如此高的发病率，另一个原因是，病重感染性心内膜炎患者转到本院使感染性心内膜炎有如此高的发病率。金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎具有患病率较高、发病急、预后差的特点，尤其强调早期诊断和治疗，所以在金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的管理方面仍然需要进一步改善。本研究的耐药分析表明，革兰阳性菌对环丙沙星和庆大霉素耐药性较强，革兰阴性菌对庆大霉素耐药性较强，对头孢哌酮和环丙沙星耐药性较差。金黄色葡萄球菌对头孢和环丙沙星的耐药性有所下降，这可能与近来青霉素类、头孢类抗生素的大量滥用有关[12-14]。在治疗感染性心内膜炎过程中， 减少细菌数上，达托霉素至少与万古霉素有同样的疗效[15]。

总之，选择合适的抗生素是治疗和预防感染性心内膜炎的先决条件，而要保证抗生素的选择正确，首先必须了解感染性心内膜炎患者的感染特点，确定患者感染的主要病菌类型，并选择有效的抗生素能更快地治愈患者，本文先通过血培养实验确定患者染菌类型和数量，再通过MicroScan WalkAway 240自动微生物鉴定和药敏分析系统，确定不同抗生素对不同菌株的抑制强弱，研究发现金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌是感染性心内膜炎的主要致病菌，而这两株菌对万古霉素的耐药性均较差，所以临床上可以用万古霉素作为预防和治疗感染性心内膜炎的主要抗生素，这对临床治疗感染性心内膜炎有重要的指导意义。

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