脑钠肽前体对急性心肌梗死溶栓治疗预后的评价

刘爱华 王绪芳

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的心血管的急危重症，是在世界范围内致命的主要疾病之一。目前对ST段抬高的AMI的主要治疗方法有急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）以及静脉溶栓治疗，但对一些不具备急诊PCI的基层医院、但具有溶栓适应证的患者，早期给予静脉溶栓治疗，亦为行之有效的治疗方法[1-2]。目前国内、外对血浆N氨基酸末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在心力衰竭及AMI的应用报道较多，对急诊PCI术后患者中的诊断价值及临床意义偶有报道。但对探讨在成功溶栓患者中是否发生早期心血管事件，比较其NT-proBNP的差异，并研究其与血清肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分数（LVEF），左室舒张末期直径（LVEDD）之间的相关性，尚无报道。本文旨在观察61例ST段抬高AMI成功溶栓患者治疗前测定NT-proBNP，通过观察否发生早期心血管事件，比较其NT-proBNP的差异，并研究其与cTnT、CK、CK-MB、LVEF，LVEDD之间的相关性，拓展和探寻AMI早期测定血浆NT-proBNP水平在评价AMI成功溶栓患者病情严重程度和预后的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月-2014年1月本院ST段抬高AMI的患者中应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物静脉溶栓治疗成功的61例，其中男45例，女16例；年龄38~78岁，平均（62.410±9.408）岁；其中广泛前壁心肌梗死、前壁或前间壁心肌梗（前壁组）26例，下壁和/或后壁、右室心肌梗死（下壁组）35例。所有患者均符合2007年中华医学会心血管分会制定的AMI诊疗指南。

1.2 记录临床资料 对所有入选的患者记录胸痛的症状、病程及药物治疗史，记录年龄、身高、体重、吸烟、高血压、糖尿病病史。

1.3 心电图 患者入院时即刻由心电图技术员行体表18导联心电图记录，10 min内由急诊科主治医生或心内科医生进行18导联心电图分析，分别在溶栓治疗前、用药后30 min、1 h、2 h常规行心电图检查，并做出诊断报告。

1.4 临床血液检查

1.4.1 常规检查 对所有入选的患者治疗前抽血进行检测血常规、凝血功能及血生化，包括血白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、凝血四项、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、血糖以及D-二聚体、电解质、肝、肾功能、感染免疫等。

1.4.2 心肌酶检测 入院即刻、2、4、6、8、12、14、16、18、24 h测定血清CK-MB和CK记录峰值。

1.4.3 超敏cTnT检测 入院后即刻、2、12 h以及24 h采静脉血，测定血清cTnT，测试范围为0.003~10 ng/mL，cTnT>0.1 ng/mL诊断有急性心肌损伤。

1.4.4 NT-proBNP测定 所有患者入院后即刻抽取外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定NT-proBNP水平。参考范围：5~35 000 pg/L。

1.5 超声心动图 所有患者入院时在床边采集超声心动图资料，按simpson面积长轴法测定LVEF及LVEDD，每例患者均测量2次，取平均值。

1.6 治疗方法 （1）所有患者入院后均常规给予吸氧、持续心电监护48 h。（2）药物治疗：按照中华医学会心血管分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2007），所有患者入院即刻给予肠溶阿司匹林片300 mg及氯吡格雷300 mg，根据患者病情给予钙离子拮抗剂、瑞舒伐他汀及安体舒通、呋塞米、拜阿司匹林、氯吡格雷、酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、卡托普利，不能耐受卡托普利的给予厄贝沙坦。检测血液常规、凝血功能无异常者，先给予普通肝素60 U/kg（南京新百药业）；此后给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（商品名为瑞通立，r-PA）（山东东阿阿胶股份有限公司阿华生物药业公司），5 min内静脉快推18 mg，30 min后，如无出血并发症，再次5 min内静脉给予18 mg；此后肝素根据APTT调整剂量，静脉泵入持续维持48 h，48 h后改为低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，共5 d。

1.7 溶栓成功的评价标准 （1）心电图抬高的ST段在静脉输注溶栓剂开始后2 h，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%；（2）胸痛自输入溶栓剂开始后2 h内基本消失；（3）加速性室性自主心律的出现、完全性的房室传到阻滞或出现束支阻滞突然消失，或者一过性心动过缓在下壁梗死时出现、伴有或不伴有低血压的窦房阻滞；在静脉应用溶栓剂2小时内出现；（4）提前出现在14 h以内的CK或16 h以内的血清CK-MB峰值。

1.8 随访及观察指标 所有患者随访30 d，观察是否发生早期心血管事件。即30 d内发生心血管死亡、心力衰竭、再发心肌梗死、梗死后心绞痛、心力衰竭等情况。

1.9 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行进行处理，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验；NT-proBNP数据呈非正态分布经对数转换后呈正态分布（r=0.138，P>0.05），采用pearson相关分析法，对NT-proBNP分别 与 CK、CK-MB、cTnT、LVEF及 LVEDD进 行 双变量相关分析。本研究的均数、标准差及t检验均为NT-proBNP对数值分析结果，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 随访期无心血管事件43例，有心血管事件18例。两组的年龄、性别、身高、体重、吸烟与否、高血压、糖尿病以及心肌梗死的发生部位等指标方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组logNT-proBNP水平比较 随访期无心血管事件组logNT-proBNP为（2.492±0.564）pg/mL，有心血管事件组为（3.220±0.297）pg/mL，两组比较差异有统计学意义（P=0.000）。

2.3 前壁梗死组心血管事件组与无心血管事件组logNT-proBNP水平比较 前壁梗死组随访期无心血管事件组logNT-proBNP为（2.630±0.555）pg/mL，有心血管事件组为（3.440±0.232）pg/mL，两组比较差异有统计学意义（P=0.001）。

表1 无心血管事件组与有心血管事件组一般资料比较

2.4 下壁梗死组心血管事件组与无心血管事件组logNT-proBNP水平比较 下壁梗死组随访期无心血管事件组logNT-proBNP为（2.410±0.565）pg/mL，有心血管事件组为（3.000±0.163）pg/mL，两组比较差异有统计学意义（P=0.000）。

2.5 不同梗死部位的logNT-proBNP水平比较 前壁梗死组logNT-proBNP为（2.910±0.607）pg/mL，下壁梗死组为（2.57±0.556）pg/mL。前壁组logNT-proBNP虽高于下壁组，但比较差异无统计学意义（P=0.904）。

2.6 不同心功能分级logNT-proBNP水平比较 入选患者再根据心功能Killip分级分为两组Killip分级为Ⅱ~Ⅳ级17例，logNT-proBNP为（3.23±0.67）pg/mL，Killip分级为Ⅰ级44例，logNT-proBNP为（2.24±0.71）pg/mL，两组NT-proBNP水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.7 logNT-proBNP与CK、CK-MB、cTnT等的相关分 析 logNT-proBNP水 平 与 cTnT、CK、CK-MB、LVEDD存在正相关（P<0.05），与LVEF存在负相关（P<0.05），见表 2。

表2 logNT-proBNP与CK、CK-MB、cTnT、LVEDD、LVEF的相关性分析（s）

表2 logNT-proBNP与CK、CK-MB、cTnT、LVEDD、LVEF的相关性分析（s）

项目 平均值 R值 P值LogNT-proBNP（pg/mL）2.710±0.599 cTnT（ng/mL）1.190±1.087 0.608 0.000 CK（U/L）742.100±634.916 0.473 0.000 CK-MB（U/L）73.480±57.828 0.473 0.000 LVEDD（mm）49.260±5.348 0.758 0.000 LVEF（%）52.690±13.396 -0.647 0.000

3 讨论

BNP为含有134个氨基酸的BNP前体蛋白（preproBNP），在切去N端26个氨基酸的信号后，以含有108个氨基酸的BNP前体肽（pro-BNP）的形式表达，当受到刺激后，在活化酶的作用下，前体肽裂解为含76个氨基酸的无活性的N末端BNP（NT-proBNP）和32个氨基酸的c末端活性环状BNP分子，即为BNP[3]。BNP与NT-proBNP是以同等摩尔分泌的，因此两者血浆浓度基本一致。正常情况下心房和心室均可产生BNP，但BNP主要由心室肌细胞分泌，主要是因为pro-BNP分泌后而是释放于血浆中，并不储存在心室中。当左心室的容量负荷和压力负荷增加时，这两种因素均可促使左心室的室壁压力升高，使心肌细胞分泌大量的BNP，其分泌量与左室功能障碍的严重程度呈正比。BNP的作用：抑制交感神经系统的活性，可舒张血管平滑肌，并扩张外周动脉，使外周阻力降低，从而使血压降低，使心脏的后负荷减轻；BNP被证实还有产生抗焦虑的作用；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，对肾动脉选择性地扩张，提高肾血流量，并肾内髓质集合系统对Na+转运起抑制作用，使BNP强大的排尿、排钠、排钾作用从而得到体现；BNP可以使心肌的纤维化受抑制，能够延缓心肌的肥厚和心室的扩大，避免心室重塑的发生；BNP对纤溶酶原激活物抑制因子21（PAI 21）的表达起抑制作用，对血小板活性起抑制作用，从而使血栓的形成受到抑制，并且还可使损伤的内皮细胞功能受到保护[4-9]。Hama等[10]通过对小鼠心肌梗死模型的研究，进一步证实BNP对心肌梗死后危险预测的价值。Aiakawa等[11]发现BNP水平与CK峰值、梗死的面积显著相关，急性期血浆BNP的增加评估恢复期功能的重要的预测因子。大量的临床研究发现，在急性心肌缺血性事件发生后的24~96 h内测定血浆BNP水平，进一步证实血浆BNP水平与不良预后的关系[12-13]。Morrow等[14]通过TACTICS-TIMlls的研究，结果发现6个月内的死亡率明显升高的患者，并且独立于其他一些包括cTnT、心力衰竭等重要的指标。有学者研究发现BNP与LVEDD呈正相关，与肌钙蛋白峰值呈正相关；在前间壁心肌梗死的患者高于下壁心肌梗死的患者；经过纤溶治疗的患者高于经过肝素治疗的患者；BNP在心肌梗死的患者中是反应梗死范围以及左室收缩功能的定量的生化标志物[15]。除了超声心动图之外，BNP的升高，用于快速简单的评估左室收缩功能的指标。

本文检测和分析了61例ST段抬高型AMI经溶栓治疗成功的患者入院时血浆NT-proBNP水平，结果表明ST段抬高型AMI患者发病早期血浆NT-proBNP水平显著升高，存在心功能不全的ST段抬高型AMI患者（Killip Ⅱ级以上）与Kllip I级的患者相比，入院时血浆NT-proBNP显著升高。入院时血浆NT-proBNP水平与AMI经过溶栓治疗后30 d不良事件的发生有明显的相关性，NT-proBNP与cTnT、CK、CK-MB、LVEDD、LVEF之间均存在相关性（P<0.05）。因此检测AMI静脉溶栓治疗前的血浆NT-proBNP水平，可以反映患者病情的严重程度，用以评价患者的心脏功能，可作为溶栓治疗后30 d评价病情严重程度和预后的有效生物学指标。

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