经皮椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症59例疗效分析

刘海军 王文 刘中俊 李辉 王学文 李宏

近年来，随着显微外科、微创脊柱外科技术的发展，对腰椎间盘突出症的手术治疗都趋向于微创化。2005年开始采用经皮椎间孔脊柱内窥镜技术行髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，并得了良好的临床效果[1-2]。本院2011年11月-2013年5月应用经皮椎间孔脊柱内窥镜技术治疗单节段椎间盘突出症的59例患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年11月-2013年5月本院采用TESSYS技术治疗单节段椎间盘突出症的59例患者，其中男38例，女21例，年龄29~68岁，平均46.28岁。所有患者均有不同程度的腰痛，部分患者伴下肢放射性疼痛、麻木及不同程度肌力、感觉、腱反射减弱等神经根受损害的表现，术前VAS评分为（6.54±0.66）分。所有患者均常规行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片、腰椎问盘CT和MRI检查。所有患者均为单节段腰椎间盘突出症，其中L3~L4者18例，L4~L5者27例，L5~S1者14例。所有患者为经保守治疗3个月症状缓解不佳或者有明显神经根功能障碍者，且排除术前有明显腰椎退变性畸形、不稳、椎间盘钙化、腰椎管和椎间孔骨性狭窄的患者。

1.2 纳入标准 腰痛伴有一侧下肢放射性疼痛；MRI检查显示单节段腰椎间盘突出，或不伴同侧侧隐窝狭窄；经正规非手术治疗6周无效；CT、MRI影像学表现与神经根定位体征一致。

1.3 排除标准 骨性腰椎管狭窄；腰椎间盘髓核钙化；腰椎畸形、腰椎不稳和滑脱；椎间隙极度狭窄；L5~S1间盘退变髂嵴较高者，阻挡工作导管不能到达穿点；凝血功能障碍、孕妇、较重的心脑血管疾病、马尾神经受压所致的大小便障碍者。

1.4 手术器械 德国产Joimax脊柱内窥镜；Elliman射频手术系统；C型臂X光机；多参数心电监护仪。

1.5 手术方法

1.5.1 术前准备 （1）因该微创手术采用局部麻醉，医师在操作过程中部分患者有不同程度的疼痛感，术前应与患者充分地沟通和交流，获得患者理解与支持是保证手术顺利完成的关键；（2）手术床和手术架应能透X线，并准备图像显示清楚、调控方便灵活的C形臂X线机；（3）准备一瓶10 mL的欧乃派克椎间盘造影剂和一支2 mL的无菌美蓝染料，一般按照4 mL欧乃派克造影剂+1 mL美蓝混合后备用；（4）准备术中持续灌冲液，通常采用等渗盐水5000 mL+16万U庆大霉素。

1.5.2 术中操作 （1）患者健侧卧于手术床，腰下垫枕，腰部后正中线平行于床面。C形臂透视下确定病变椎间隙的体表投影，并作标记。取责任椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开10~14 cm为进针点[1]。逐层穿刺，体积容积0.75%利多卡因浸润麻醉至关节突部位，C形臂透视下18 G穿刺针定位于病变椎间隙上关节突肩部，拔除针芯，将前段弯曲的22 G穿刺针沿18 G针孔刺入椎间盘中后1/3处，向椎间盘中心注射0.5 mL欧乃派克造影剂，透视证实在盘内后再注入欧乃派克+美兰注射液（体积比4：1）1.5 mL，透视下观察造影剂的分布情况、复制试验、验证诊断。（2）由穿刺针植入导丝，插入定位杆，透视，尖刀切开皮肤小口约8.0 mm，由细到粗逐级插入套管，遇到骨性组织采用环钻扩孔，直至工作套管插入纤维环2~3 cm处。将椎间孔镜插入，观察髓核和纤维环，退变髓核被亚甲蓝染成蓝色。镜下使用大小不同型号的髓核钳，摘除突入椎管内的椎间盘组织，并沿破裂的纤维环摘除椎间盘中后1/3处的髓核组织，椎间盘中前2/3髓核组织，使用低温等离子射频进行髓核固缩成形。反复冲洗残存的髓核组织，探查和松解神经根，用前端可弯曲的双极射频止血和修整纤维环裂。镜下见无活动出血，硬膜囊搏动良好，手术结束，通过套管置引流管1枚，并注入德宝松1 mL，刀口缝合1针。

1.5.3 围手术处理 术前常规作腰椎正侧位和动力位X线片及CT、MRI检查，了解有无腰椎不稳，椎间盘退变程度，术前30 min~1 h常规抗生素预防感染，48 h内停用。术后即开始直腿抬高练锻炼，术后第2天指导患者进行腰背肌锻炼，佩戴腰围下地行走，术后3个月周内避免腰部的弯曲、扭转、搬提重物和剧烈体育锻炼。

1.6 疗效评定标准 采用Oswestry功能障碍评分（Oswestry Disability Index，ODI）和视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对患者手术前、术后当时、1周、1个月、3个月、6个月、12个月的状态进行评估。终末随访时采用改良的MacNab标准进行评定疗效。视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[3]：0分为无痛，l~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。改良MacNab疗效评定标准[4]进行疼痛评估：（1）优：疼痛消失，下肢感觉活动正常；（2）良：偶有轻微疼痛，对生活无影响；（3）可：疼痛减轻，偶尔使用止痛药；（4）差：术后疼痛无好转，甚至加重，需长期使用止痛药。

1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者采用经皮侧方入路椎间孔镜摘除髓核均顺利完成手术，手术时间约60~100 min，平均75 min；术中出血约5~50 mL，平均25 mL。59例患者的临床症状得到明显改善，无1例出现脊柱不稳、神经粘连、神经根损伤、感染或硬脊膜撕裂等并发症。8例患者可能因神经根长期受压迫，加上术中操作刺激神经根致术后麻木加重，经针灸、营养神经等治疗3个月后症状逐渐恢复。术后所有患者均获得随访，时间6~12个月（平均8.5个月）。59例患者中，术前、术后当时、1周、3个月、6个月、12个月ODI评分和VAS评分见表1，59例患者术后的ODI评分和VAS评分均明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据改良疗效评定MacNab标准，术后3个月及6个月的优良率分别为86.44%和93.22%，见表2。

3 讨论

随着社会人口老龄化、工作和生活方式的改变，腰椎间盘突出症为脊柱外科的常见病、多发病。传统的外科治疗方法是通过后路椎板间隙，去除肥厚的黄韧带及增生的关节突，取出突出的髓核组织，对于因严重关节突增生引发椎管狭窄的患者，采用上述传统的术式往往可以取得良好的效果，但由于开放式手术术中操作对周围组织、骨质及神经造成破坏以及手术时患者处于全麻状态，导致术后合并症发生率较高，甚至对脊柱的稳定性造成较大的不良影响，更有甚者可导致获得性腰椎不稳或者腰椎滑脱[5]。虽然传统手术疗效确切，但仍有5%~18%的患者复发[6-7]。术后超过10%的患者形成硬膜外瘢痕，导致相应临床症状，而且，瘢痕的形成增加了二次手术的风险。由于传统手术存在上述缺点，多年来国内外学者一直寻求使用微创方法治疗腰椎间盘突出症。TESSYS技术是在椎间孔内窥镜辅助下，经硬膜前间隙直视下取出脱出或游离的腰椎间盘髓核组织，因此，疗效确切，适应证广泛[8]。国内外多项研究表明，TESSYS技术是一种安全、有效且患者耐受性好的微创手术方式。Hoogland等[9]报道，使用TESSYS技术进行腰椎间盘脱出的摘除手术，随访两年，取得了90%以上的成功率，复发患者的手术成功率在85%左右，早期复发率将达到3%以下。国内开展TESSYS技术较早、手术例数较多的王文、周跃等[1-2]也取得了满意的效果。

表1 手术前后不同时间ODI和VAS评分的比较

表2 术后3个月及6个月的疗效随访情况

与传统开放手术方式比较，经皮椎间孔镜具有以下优点：（1）微创：最小的手术切口仅0.8 cm，因此术后恢复快，并且基本不留瘢痕。（2）安全：该手术采用局麻，患者整个手术过程完全清醒，时刻与手术医师反馈感觉信息保证了不损伤神经根、硬膜囊及重要组织。亚甲蓝对退变、受损组织优先染色，呈深蓝色，对神经根、纤维环、硬膜囊几乎不染色，增加了需切除目标的准确性，有效地避免了术中操作失误的风险[10-11]。（3）疗效明显：在本研究中，术后当时、1周、3个月、6个月、12个月的ODI评分和VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），印证了此观点。（4）恢复快：经皮椎间孔镜下手术，侧方入路，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性几乎无影响，使患者能较早恢复日常的生活工作[12]。本组除8例患者可能因神经根长期受压迫，加上术中操作刺激神经根等原因恢复较差外，51例患者术后次日即可带腰围下地活动。（5）并发症少：术中发生神经根受损、脊膜破裂以及术后形成血栓、感染、瘢痕粘连的几率低，发生后遗症和并发症极低[13]。本组59例患者均无1例出现神经粘连、神经根损伤、感染或硬脊膜撕裂等并发症。（6）适应证广泛：能处理几乎所有类型腰椎间盘突出症，包括巨大型、脱出型及椎间盘突出症的翻修等[14]。

经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，在内窥镜直视下摘除巨大突出、脱出、游离的压迫神经根的椎间盘组织。可以说是真正意义上的微创椎间盘髓核摘除及神经根直接减压术。但这一技术学习曲线较长，立体掌握椎间孔及周围解剖关系并做到人镜合一是其关键。

对于初学者来说，以下几点是需额外注意：（1）严格选择手术适应证：初期开展此技术，最好选择病史短、中青年、单间隙、下肢放散痛为主的腰椎间盘突出症。初期开展此技术若疗效差，患者选择该技术治疗的几率低，同时对于医生来说，进一步开展工作的信心会大大降低，不利于该技术的发展。另外，初期开展中一定不要出现神经根损伤、感染等重大并发症。（2）术前研读MRI矢状位成像，注意观察病变侧椎间孔出口神经根走形是否有变异，对于椎间孔有两个出口神经根的变异，因神经根阻挡无法通过安全三角，故放弃该微创手术，改开放手术治疗。（3）18 G穿刺针必须准确紧贴上关节突肩部，位置准确才能顺畅完成手术。沿导丝插入定位杆后一定正侧位透视，定位无误后方能进行下一步操作。此步定位若错误，随后操作均偏差，可能造成出口神经根损伤或不能进入硬膜外腔显露突出间盘、神经根。（4）当环钻切骨落空手感时应进行X线正侧位透视，正位环钻前端不要超过椎弓根内侧缘，避免损失神经根、硬膜。（5）术中出血问题，这是造成许多初学者操作困难的问题。一般而言，出血有三种情况：皮下血管出血、肌肉血管出血、椎管内血管出血。穿刺置入一级套管时若从套管流出大量血液，说明肌肉血管出血，停止操作，必要时改变通道重新穿刺。通常情况下皮下和肌肉血管出血镜下止血困难，应用工作套管前后左右压迫寻找出血点。当镜下视野清晰，说明此方向压迫止血位置准确，以此压迫位置完成手术。椎管内血管出血止血方法：①双极射频；②加大水流量；③止血纱布或止血棉压迫；④凝血酶灌注。术后放置引流管，以便进一步观察。

总之，TESSYS技术具有微创、安全和疗效确切的特点，具有广阔的应用前景，是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。TESSYS技术作为一种新技术，虽然具有良好的中短期疗效，其远期疗效仍需进一步观察。

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