Hoffa骨折的诊断与治疗

周文彬董启榕陈建生王星华蔡丹宇张 彪

（1 江苏省苏州市中西医结合医院骨科，江苏 苏州 215101；2 苏州大学附属第二人民医院骨科，江苏 苏州 215000）

Hoffa骨折的诊断与治疗

周文彬1董启榕2陈建生1王星华1蔡丹宇1张 彪1

（1 江苏省苏州市中西医结合医院骨科，江苏 苏州 215101；2 苏州大学附属第二人民医院骨科，江苏 苏州 215000）

简要介绍本院近期收治的一例单纯股骨外髁骨折（Hoffa骨折）的病史资料，并结合相关文献对Hoffa骨折的诊断与治疗作一简短综述。

股骨外侧髁骨折；Hoffa骨折；冠状面骨折；股骨髁；综述；治疗进展

股骨单髁骨折临床十分罕见，文献报道及病例数均较少，仅占股骨骨折的0.65%[1]，Hoffa于1904年首次描述这类骨折[2]，随着内侧髁及双髁冠状面骨折病例报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁冠状面骨折统称为Hoffa骨折。由于解剖结构的特殊性，在行X线检查时因同侧或对侧髁部投射影重叠，使得骨折线不易被发现，易导致漏诊、治疗延迟。为进一步提高广大临床工作者对Hoffa骨折的认识，减少漏诊，现报道单纯股骨外侧髁骨折1例，并结合相关文献进行复习讨论。

1 临床资料

患者男性，65岁，因“车撞伤致左侧膝关节肿胀疼痛、活动受限1 h”入院。患者入院1 h前因车撞伤致左侧膝关节肿胀疼痛，活动受限，站立行走不能，入我院急诊就诊，查体：一般状况可，生命体征平稳，左侧膝关节略肿胀、活动受限，内外侧分离试验（-），抽屉试验（±），研磨试验（+），浮髌试验（-）侧方应力试验（+），麦氏征（-），左足背动脉搏动正常，左足活动可，末梢血运可，痛觉存在；摄X线片示：左膝关节未见明显骨折，CT示：左侧股骨外侧髁骨折（如图 1），给予石膏外固定，2 d后查MRI示：左侧股骨外侧髁骨折伴有轻度移位，移位较2 d前明显，内外侧韧带挫伤（图 1）。排除手术禁忌后行切开复位螺钉内固定治疗，术后石膏托外固定，2周后开始活动，复查X线片骨折对位良好（图2）。

2 讨 论

2.1 Hoffa损伤机制：Hoffa骨折其损伤机制尚不清楚。大部分骨折块并无软组织附着，因此排除撕脱性骨折可能。有学者认为[3]Hoffa骨折多为膝关节屈曲状态下受高能量内、外翻应力冲击所致，膝关节在高度屈曲时，轴向负荷作用产生的力集中于股骨髁后半部，这可能是Hoffa骨折的主要发生机制。因膝关节存在外翻角，特殊的解剖结构使外侧髁成为应力集中的主要部位，这使得骨折在股骨外侧髁的发生率高于内侧髁的2～3倍[3]。

2.2 Hoffa 骨折诊断：Hoffa骨折多见于青壮年，多为高能量损伤所致，特别在膝关节屈曲时受内、外翻应力冲击受状态下发生[4]。以疼痛为主要临床表现，因常合并侧副韧带及交叉韧带损伤，查体时多可有阳性体征，但无特异性，股骨Hoffa骨折X线正、侧位片对诊断的阳性率较低，易漏诊，CT扫描矢状位片及其三维重建有助于提高诊断阳性率，更有利于临床医师制定手术方案，对于症状明显而X线阴性的患者应做CT扫描以明确诊断，MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等周围软组织损伤的诊断有很大帮助，更有利于损伤严重程度及预后的评估[4]。因股骨内外髁周围血管、神经丰富，在诊断Hoffa骨折的同时，须进一步了解膝关节周围血管、神经状况，避免严重并发症的发生。

图 1 术前影像学资料

图 2 术后影像学资料

2.3 Hoffa 骨折分型：Hoffa 骨折在AO/OTA分型中属33-B3型，因AO分型对其治疗及预后意义不大[5]，临床中更常使用Letenneur[6]分型对Hoffa 骨折进行分类，根据骨折线的位置及走形将Hoffa骨折分为3型：Ⅰ型，累及整个后髁且平行股骨后侧皮质的垂直骨折；Ⅱ型，骨折线与后髁基底部平行；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折（图3）。此分型对Hoffa骨折治疗方法的选择及损伤严重程度评估有重要意义，但对骨折块缺血性坏死及骨折不愈合的发生率的无预测意义。国内有学者提出基于CT的分型[7]，认为CT分型一致性较X线分型更高，新的CT分型的意义尚须更多报道及临床运用来证实。

图3 Letenneur 分型

2.4 Hoffa 骨折治疗：Hoffa骨折属于关节内骨折，涉及到负重关节面，对恢复膝关节正常的解剖位置要求较高，国外研究报道[8]保守治疗无移位的Hoffa骨折，骨折块移位发生率高，易造成对位不良、创伤性关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，本病例患者2 d后Hoffa骨折也出现移位，因此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗，但采用何种入路及何种固定方式并未达成共识。常用的体位为膝关节30°屈曲位，在减轻膝关节后方关节囊以及腓肠肌拉力的同时又可避免腘窝中主要血管、神经损伤。拉力螺钉固定是较为常用的固定方式，通过对骨折面的加压作用重建关节轮廓，其手术步骤少，手术时间短，等到大部分临床医师的认可[9]；对骨质疏松或不稳的Hoffa骨折患者可在螺钉固定的基础上应用侧方支持钢板或后方抗滑移钢板固定[10]。防止股骨髁向近侧移位。国内虽有关于关节镜治疗Hoffa骨折的相关报道[11]，因其病例较少，疗效有待进一步讨论。

2.5 术后处理：术后可需根据骨折的稳定性来制定相应的康复措施，若骨折相对稳定，可鼓励患者在术后2周开始活动，若骨折固定稳定并不确切，需行伸膝位石膏外固定4～6周，期间嘱患者行股四头肌等长舒缩锻炼，去除外固定后，指导患者行膝、踝关节功能锻炼，在骨折愈合前，应避免做下蹲等过度屈曲膝关节运动。

[1] Mandredini M,Gildone A,Ferrante R,et al.Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long-term results.A review of 23 patients[J].Acta Orthop Belg,2001,67(2):132-138.

[2] Reichskommission G.Louis WiS: German educational exhibition, World's Fair,St.Louis, 1904: Medicine,1904.

[3] Nork S,Segina DN,Aflatoon K,et al.The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures[J].J Bone Joint Surg, 2005,87(3):564-569.

[4] Arastu M,Kokke M,Duffy P,et al.Coronal plane partial articular fractures of the distal femoral condyle Current concepts in management[J].Bone Joint J,2013,95(9):1165-1171.

[5] Mashru RP,Perez EA.Fractures of the distal femur: current trends in evaluation and management[J].Curr Opin Orthop,2007,18(1): 41-48.

[6] Letenneur J,Labour P,Rogez J,et al.Fractures de Hoffa: a propos de 20 observations[J].Ann Chir,1978,32(4):213-219.

[7] 李卫华,刘亚波,王满宜.Hoffa骨折的CT分型[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(9):737-741.

[8] Lewis S,Pozo J,Muirhead-Allwood W.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br Vol),1989,71(2): 118-120.

[9] 梁文清,翁东,徐国健,等.空心拉力螺钉内固定治疗Hoffa骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):774-775.

[10] 周大鹏,田竞,于海龙,等.异型锁定钢板结合空心加压螺钉内固定治疗Hoffa骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):959-960.

[11] 宋庆华,赵望明,许安荣,等.关节镜下微创治疗Hoffa骨折三例报告[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(7):661-662.

R683.42

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1671-8194（2014）36-0271-02