胃癌术后早期两种营养支持方式的临床观察

武 蕊

（天津医科大学总医院，天津300052）

·哈娜好基础护理专栏·

胃癌术后早期两种营养支持方式的临床观察

武 蕊

（天津医科大学总医院，天津300052）

目的：通过对肠内和肠外营养在胃癌术后早期应用的比较，探讨肠内营养的疗效。方法：将38例因胃癌行全胃切除术后早期患者，随机分为试验组和对照组各组19例。对照组行完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），试验组行肠内营养（enteral nutrition，EN）。对两组患者的胃肠道功能恢复情况、平均术后住院日、营养支持费用、术前术后体重及血清白蛋白(Alb)水平、相关并发症发生率等进行比较。结果：试验组较TPN组术后肛门初次排气时间及初次进食时间早、术后住院时间短、营养支持费用少；EN组患者术后Alb水平与术前的差异无显著性，对照组患者术后Alb水平明显低于术前；两组患者围手术期体重变化及营养支持相关并发症发生率的差异无显著性。结论：胃癌术后早期应用肠内营养能够有效改善患者的营养状况，利于患者胃肠道功能的早期恢复，维持机体营养指标的稳态，缩短平均住院时间，减少住院费用，安全、有效、合理，可以作为胃癌术后首选的营养支持方式。

肠内营养；肠外营养；胃癌术后；营养支持

大部分胃癌患者术前存在不同程度的营养不良、低蛋白血症等状况。胃切除术后机体以分解代谢为主，处于高代谢状态，围术期充分的营养支持包括给予足够的热能是减少术后并发症，恢复机体功能的主要手段[1]。营养支持可分为肠内营养和肠外营养。长期的肠外营养可导致肠黏膜萎缩，肠道微生态紊乱，肠道功能异常，免疫系统损伤，肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数增加，感染的发生率增高，造成住院费用大幅度增加等[2]，而肠内营养具有并发症少、防止细菌和毒素移位、操作简便、营养制剂成本低廉等优点，近年来在临床上广为应用。为了进一步评价胃癌术后早期两种营养方式对患者恢复的影响，我们对患者的机体恢复状况、营养状况、平均术后住院日等指标进行了观察，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2012年11月至2013年5月期间在天津某三甲医院普通外科因胃癌接受全胃切除术的患者38例，男18例，女20例，年龄41～76岁，平均（60.74±8.7）岁。随机分为两组，试验组（EN组）和对照组（TPN组），每组19例，排除有内分泌、代谢疾病病史的患者及营养支持期间输入血浆或人血白蛋白者，消化道重建方式均采用食管空肠Roux-en-Y吻合。两组患者在年龄，性别，术式等方面差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。（表1）

表1 患者一般资料

1.2 营养支持方法

1.2.1 EN组通过鼻肠管给予肠内营养液。胃切除术中重建消化道并吻合时，调整鼻肠营养管至Treitz韧带下约20 cm处 (距胃空肠吻合口约40 cm处)，手术24 h后先经鼻胃管注入生理盐水约250mL，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心等不适，若无不适，则经鼻肠管输入肠内营养液。输入过程中需用营养液泵控制速度，起始速度为20～30mL/h，若患者未主诉腹部不适则可将速度升至30～50m L/h。营养液温度通常维持在37～38℃。肠内营养制剂统一选用能全力营养液(TPF)，这是一种以整蛋白为基础的纤维型肠内营养混悬液,其营养素全面（含有水、麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多种膳食纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必需的营养要素），容易消化,吸收完全,生物利用度高；其渗透压低可预防渗透性腹泻,适用于有胃肠道功能但无法正常进食患者的肠内营养支持。每500mL能全力营养液中含蛋白质20 g（3.2 g氮）、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g、矿物质3.0 g、食物纤维7.5 g，热量均为2 100 KJ（4.2 KJ/mL）。能全力给予的起始量为500～1 000 mL/d，根据不同患者的耐受程度进行调整，液体及能量供给不足的部分由外周静脉输入葡萄糖补充。

1.2.2 TPN组通过外周静脉或中心静脉补液。从术后开始至第7天，每天滴注由葡萄糖、复方氨基酸、中长链脂肪乳、0.9%氯化钠、多种维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）、微量元素和胰岛素等配制的三升营养袋，前3天提供热量17 kcal/（kg·d），氮量0.13 g/（kg·d），后4天提供热量25 kcal/（kg·d），氮量0.19 g/（kg·d）。

1.3 观察指标密切记录术后初次排气时间、初次进食时间、平均术后住院日、血清白蛋白（Alb）水平、术前术后体重值、营养支持的耐受情况、相关并发症的发生率以及营养支持的相关费用等指标。

1.4 统计学处理所有数据采用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 两种营养方式术后初次排气时间、初次进食时间、术后平均住院时间和营养支持费用的比较（表2）。

表2 两组患者术后初次排气及进食时间、术后平均住院时间、营养支持费用的比较

EN在促进术后胃肠道功能恢复、缩短术后初次进食时间及平均住院时间和节省医疗费用四个方面明显优于TPN。

2.2 两组患者术后营养指标变化及体重变化的比较（表3）。

表3 两组患者手术前后体重及营养指标变化的比较

比较两组患者手术前一天与术后第7天的体重差值及血清白蛋白差值，EN和TPN对患者围手术期体重均没有影响；EN能够有效维持患者术后Alb水平而TPN会使患者术后Alb水平下降。

2.3 两组患者营养支持方式相关并发症发生率的比较。EN组发生腹泻2例，胃潴留1例，TPN组发生腹泻1例，应激性溃疡3例，血糖紊乱2例。经χ2检验χ2=1.31，P＜0.05，EN组并发症发生率低于TPN组。

3 讨论

3.1 全胃切除术后早期肠内营养支持的可行性胃肠道肿瘤患者多数都伴有营养不良，术后创伤应激和相关细胞因子的增加，会使患者的营养状况进一步恶化[3]。要使机体尽快恢复，减少术后并发症的发生，需要充分的营养支持[4]。EN可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整，防止肠道细菌移位，而且研究表明，EN在供给同等氮与热量的前提下，体重增加和氮储留均高于TPN[5]。腹部手术后肠道麻痹以胃和结肠为主,胃和结肠的功能恢复虽较慢，但如果术前小肠功能正常,则术后小肠的运动、吸收功能在术后2h即可恢复。本组试验在术后24h后开始,以先生理盐水后营养液逐渐加量的原则进行,避免胃潴留,未发现有胃管内营养液返流情况,所有EN组患者均顺利完成了预定的EN支持,因此我们认为胃肠道手术患者对早期适量的EN支持有较好的耐受性,是可行的。

3.2 肠内营养的理论基础——肠道功能的再认识在胃液的分泌调节中，一般根据食物刺激部位的先后，分为三个时期：头期、胃期和肠期。小肠内消化是整个消化过程中最重要的阶段。胃大部切除术后小肠的吸收功能虽然受到一定限制，但未完全丧失，残余的功能足可以吸收满足机体需要的营养素；此外，食物在小肠内停留的时间较长（3～8 h），以及食物在小肠已经被分解成适于吸收的小分子物质，这些都是小肠在吸收中的有利条件。因此，在血液动力学稳定，无消化道梗阻、出血等肠内营养禁忌证的前提下，术后24 h给予EN，营养物质可以正常吸收，有效地维持了机体的正常营养状态。

3.3 早期肠内营养对患者胃肠道功能恢复方面的影响食物刺激胃肠道可以使肠黏膜的血液循环和代谢加快，激活肠道神经内分泌免疫轴，促进肠道激素和胃激素的合成与释放,从而调节胃、胆、胰的分泌,维持肠道固有菌群的正常生长，加速恢复胃肠蠕动功能。本试验结果显示：EN组术后排气时间和初次进食时间均较TPN组提前（P＜0.01），平均住院时间、营养支持费用均显著少于TPN组（P＜0.01），说明EN可以有效地促进术后胃肠道吸收和分泌功能的恢复，提示对胃癌患者术后给予EN是安全的,且效果优于TPN。同时，我们使用的肠内营养液（能全力）为纤维膳食,能稀释粪便,缩短通过肠道内的时间,利于肠蠕动。

3.4 肠内营养在改善患者营养状况方面优于肠外营养肿瘤患者大多存在不同程度的营养不良，手术会加重营养不良的状况。A lb水平可以反映机体蛋白质营养状况。术后早期给予EN支持能够有效地纠正患者因手术创伤应激所致的细胞免疫抑制状态。肠内营养液具有提高细胞内微体抗氧化防御能力、改善骨髓造血微环境的作用，可以满足患者的能量需求。本例研究结果显示：EN组患者Alb水平在手术前后没有明显差异，TPN组患者术后Alb水平明显低于术前，说明EN在有效维持机体Alb水平方面优于TPN，EN较TPN更加有利于促进患者机体内脏蛋白的合成和营养状况的恢复。

4 小结

胃癌患者术后早期应用EN，符合人体生理过程，可以促进肠道功能早期恢复，提高患者免疫水平，改善全身营养状态，缩短术后排气时间、初次进食时间以及平均住院时间，节省营养支持费用，不增加相关并发症的发生率。早期EN是全胃切除术后理想的营养支持方式，安全、有效、经济，值得临床推广应用。

〔1〕王晨光,张鹏程,刘巧云,等.胃癌术后早期肠内营养与肠外营养的临床价值比较[J].临床军医杂志,2012,40(6)∶1307-1309.

〔2〕a.Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight!Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity[J].Langenbecks Arch Surg, 2009,394(1)∶17.

〔3〕罗世成,郭建辉,朱军,等.胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养与肠外营养支持的随机对照研究[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3)∶324-328.

〔4〕朱信强,张明,丁闯,等.老年胃癌术后早期联合肠内营养的临床观察[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(1)∶43-45.

〔5〕黄海波.胃肠手术后早期肠内营养支持对患者康复影响分析[J].中国医药指南,2012,10(3)∶211-212.

（2013-11-13收稿，2014-08-07修回）

R473.73

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.032

1006-9143（2014）06-0527-02

武蕊（1984-），女，护师，本科