浅析对急性脑出血患者手术的要点

2014-06-01张亚波

中国医药指南 2014年4期

关键词：脑室术式病死率

张亚波

（山东省枣庄市立医院，山东枣庄 277100）

浅析对急性脑出血患者手术的要点

张亚波

（山东省枣庄市立医院，山东枣庄 277100）

目的探讨分析急性脑出血患者手术时机、手术方式等手术要点与疗效和预后的关系。方法回顾性分析2010年5月至2011年5月86例外科手术治疗急性脑出血的临床资料，研究分析手术时机和术式的选择与临床疗效和预后的关系，浅析急性脑出血患者手术处理的要点。结果急性脑出血患者行手术治疗者86例，其中存活64例，死亡22例，对余64例术后随访6个月，按ADL分级，其中ADLI级8例，ADLII级21例，ADL III级22例，ADLIV级8例，ADLV级2例，死亡3例。即预后良好51例，预后不良13例。结论尽可能的超早期手术以及根据患者的出血量、出血部位选择合适的术式对临床疗效及术后的康复至关重要。

急性脑出血；手术时机；手术方式

急性脑出血，又称脑溢血，是中老年高血压病患者常见的一种脑血病并发症，本病起病急骤，病情凶险，致死率高，临床表现与出血部位、出血速度、出血量及形成的血肿大小有关，常表现为头痛、意识障碍、恶心呕吐、肢体功能障碍等，严重者可迅速昏迷甚至死亡。治疗上主要是外科手术治疗以及内科的对症支持治疗，常用的手术方式大致有血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿穿刺抽吸术和脑穿刺管引流术等。超早期手术能显著改善预后、降低病死率现已基本达成共识。本文回顾我科86例急性脑出血患者的临床资料，分析总结急性脑出血的手术要点，为今后临床工作提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年5月至2011年5月收治我科需行手术治疗的急性脑出血患者86例，均不同程度的患有高血压病或动脉粥样硬化，男性45例，女性31例，平均年龄（58.4±10.36）岁，入院时紧急测量血压均高于正常，头颅CT平扫提示脑出血征象，其中基底节区出血包括壳核和丘脑出血51例，出血量30～70 mL，脑室出血9例，出血量20～50 mL，小脑出血10例，出血量10～25 mL，大脑半球皮质出血16例，出血量约40～60 mL。86例患者入院GCS评分预测预后，5～8分32例，有手术价值，生存概率大，但可能会不同程度的残留后遗症；有9～12分33例，预后相对较好，术后生存率较高；≥13分21例，有积极手术价值，应尽早手术，预后好，一般不会有后遗症。

1.2 手术适应证、禁忌证

为保证较高的临床治愈率以及患者的生存率，急性脑出血患者手术治疗应有严格的纳入和排出标准。手术适应证：①有高血压或（和）动脉粥样硬化病史，排除动脉瘤或血管畸形成因；②头颅CT或MRI有典型的脑出血征象，浅部出血要优先考虑手术，一般来说大脑半球出血＞30 mL，小脑出血＞10 mL即为手术适应证；③无手术禁忌的全身各系统疾病，排除其他脑血管病变及脑干出血。禁忌证：有以下情况者则不宜手术：①起病急，病情凶险，就诊时已发展到意识障碍V级；②患者发病时血压高于200/180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），合并基础疾病较多，如心、肺、肝、肾功能严重不全，年龄较大，体质较差，必须慎重选择手术。

1.3 手术时间

86例患者中发病时间据手术时间2 h～7 d，平均3d±10.3h，其中分组为：A组：超早期手术（≤6 h）21例，B组：急性期手术（7～24 h）45例，C组：早期手术或延期手术（≥24 h）20例。

1.4 手术方法

①去骨瓣减压血肿清除术：适宜出血量≥50 mL，发病时即进展为重度昏迷或脑疝，严重危及生命者。其中共18例患者选择该术式，死亡9例，病死率50 %；②小骨窗开颅微创血肿清除术：适宜出血量30～50 mL，出血部位较表浅，患者中度昏迷，生命体征较平稳。采用该术式的患者共27例，死亡3例，病死率11.1 %；③定位穿刺血肿碎吸术：出血量在20～30 mL的深部血肿，患者生命体征平稳的情况下可于发病后24～48 h内在CT定位下行血肿穿刺碎吸术。其中共有32例患者采用此术式，死亡6例，病死率18.8 %；④脑室引流术：对于脑室内出血或其他部位出血量过大破入脑室者可视患者病情和脑室扩张程度在24～48 h内行单侧或双侧脑室置管引流术。共有9例患者采用了该术式，死亡4例，病死率44.4 %。

1.5 统计学处理

采用SPSS12.0对数据进行统计分析，对计数资料采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

本组患者急性脑出血需行手术治疗者共86例，其中手术失败死亡22例，对余64例患者进行6个月的随访观察，术后死于感染等并发症者3例。评估61例患者预后参照ADL日常生活能力评级，见表1。提示急性脑出血患者根据患者病情表现、出血量、出血部位选择合适的术式和恰当的手术时机，预后普遍较好。

表1 急性脑出血患者术后ADL评级

对比分析不同手术时机对患者术后的康复的影响，见表2，其中了A、B两组ADLI～III级患者比率显著高于C组，病死率低于C组，提示了较早期手术，预后一般较好。

3 讨论

急性脑出血是一类起病急，进展凶险，致残率较高的一类脑血管意外疾病，其治疗原则是尽快清除血肿，充分止血，尽可能的阻断或减缓进展性的脑神经元损害，手术治疗是其主要治疗措施。其中术式和手术时间与术后疗效和康复关系尤为密切。国内外相关临床报道和病理生理均提示开颅手术以发病7 h内清除血肿的效果最为理想，微创穿刺引流一般主张7 h后手术，因为急性脑出血死因多为脑疝或血肿压迫中枢抑制多脏器功能活动衰竭而死亡，因脑神经元的损伤是不可逆的，故多数患者经手术抢救后均会遗留不同程度的肢体功能障碍，因此我们主张脑出血后应尽可能的超早期手术或早期手术，对患者的预后至关重要。正确的手术方式亦与患者的日后康复息息相关，我们应综合考虑患者起病病情、出血量、出血部位选择恰当的术式，总之在临床工作中，因人而异，抓住恰当的手术时机，选择合理的手术方式才能更好的提高急性脑出血患者的治愈率，降低病死率和致残率。