乳腺癌改良根治术后常见并发症的影响因素及防治策略

施莹莹

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势，在发达国家，据统计约每9 个女性中，就有一人发病。在我国某些一线城市，乳腺癌也已占据妇女恶性肿瘤的首位[1]。另外我国女性乳腺癌发病率的增长率已远远超过西方国家，使得这一疾病愈发得到人们的重视。目前乳腺癌的治疗手段中，手术仍是最重要的方式。尽管临床乳腺癌的手术治疗方法已日趋成熟，手术死亡率大大降低，但由于乳腺癌手术本身涉及范围较广，造成的创伤较大，再加上术后放疗、化疗等各种治疗措施的影响等等，导致病人在术后多种并发症的产生，极大地影响了术后病人的预后[2]。因此研究分析乳腺癌手术术后并发症的发生原因和防治方法，成为当前人们关注的热点。本研究通过对136 例实施乳腺癌改良根治术的患者进行回顾性分析，探讨乳腺癌改良根治术后常见并发症的影响因素及防治策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取珠海市第二人民医院2011年6月～2013年6月收治的136 例乳腺癌患者，均经病理学检查手段确诊。136 例患者全部为女性，年龄29～65 岁，平均年龄（46.76±6.71）岁；病理分型为浸润性小叶癌49 例，浸润性导管癌87 例；TNM 分期结果为Ⅰ期42 例，Ⅱ期51 例，Ⅲ期43 例。

1.2 手术方法 136 例患者均实施乳腺癌改良根治术。手术采用全身麻醉，在距肿块至少3～5 cm 处行横向或纵向梭形切口，使用电刀进行解离，由内下向外上方向将乳腺、周围脂肪及深面胸大肌筋膜一并剥离，于皮瓣侧保留薄层脂肪组织，整块切除腋窝和锁骨下淋巴结，保留肩胛下血管及胸长、胸背神经，缝合皮瓣，置硅胶引流管各1 根，绷带包扎固定。

1.3 术后处理 引流管接负压吸引，当引流液量降低到15 mL/d 时，将引流管拨除；对于术后出现皮下积液的患者，如积液为少量可让其自然吸收，不需作特别处理，如积液量超过15 mL 则需做抽吸，然后进行加压包扎，如此反复，直到积液消失；如积液量大于50 mL，可于积液部位最低位置处切开，重新放置引流管，量变少时处理方法如前。对术后出现皮瓣坏死的患者，如未完全坏死可采用理疗手段，如微波、红外线等，同时局部使用利凡诺进行湿敷，避免坏死发生进展；对于坏死已无法完全愈合者，在坏死边缘分界变清楚后，将坏死边缘剪去并进行植皮处理。对于出现上肢水肿患者，告知患者每晚在睡觉时身体侧向健侧，同时适当活动患肢；对上肢活动受限者，帮助患者进行上肢外展锻炼。对患侧出现胸壁疼痛者应用理疗手段，如微波、红外线、针灸等方法进行治疗。

2 结果

136 例患者中出现术后并发症29 例(21.3%)，其中皮下积液18 例(13.2%)，皮瓣坏死4 例(2.9%)，上肢抬举受限2 例(1.5%)，淋巴水肿4 例(2.9%)，患侧胸壁疼痛1 例(0.7%)。见表1。

表1 136 例患者术后并发症发生情况

3 讨论

自从Halsted 在1894年创建乳癌根治手术以来[3]，人们对乳腺癌的认识不断深入，综合治疗水平也随之不断提高。分析乳腺癌的治疗历史及其发展趋势，乳腺癌手术方式经历了从根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术的转变过程，在现阶段，乳腺癌改良根治术仍然是治疗此病的主要方式。但由于乳腺癌改良根治术创伤较大，术前准备不足和判断不当，术中操作失误及术后的处理不当等多种原因均可引发并发症，使手术疗效受到影响，因此长期以来对于如何防止并发症发生以及发生后的防治措施，一直受到临床医生们的关注。

乳腺癌改良根治术后皮下积液的发生率据统计高达24%～53%。乳腺癌手术阻断了腋窝淋巴的引流通路，淋巴液留滞在组织间隙，由于淋巴液含大量蛋白质成份，渗透压较高，使得血管内外的渗透压梯度降低而无法对抗毛细血管的滤过，因此大量液体开始进入组织间隙，最终形成水肿[4]。乳腺癌改良根治术通常要求分离皮瓣时内至胸骨旁，外至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘。在切除乳腺腺体、皮下脂肪、腋窝脂肪和淋巴结之后，皮瓣与腋窝、胸壁之间留下巨大的间隙，大面积的创面的存在导致大量的渗出。除此之外，未结扎大的淋巴管、止血的不彻底、皮瓣下积气、脂肪的液化和引流不畅等，都可以成为皮瓣下积液的原因[5]。乳癌改良根治术在术中游离皮瓣时，需要将皮肤与其下方的静脉和动脉血管直接切离，直接影响皮瓣血液循环，在操作过程中如果电灼过度或皮瓣分离过薄，又或者皮下脂肪的保留过少或血管网破坏过多，都会增加皮瓣坏死的发生机率[6]。传统的加压包扎方式容易造成动脉血液供应障碍、静脉回流受阻，从而导致患肢血液循环障碍，推迟伤口愈合[7]。

3.1 皮下积液的发生原因及防治措施 皮下积液的发生是由于术后液体产生过多和同时并存引流不畅所致，液体产生过多是因为手术时解离腋静脉周围的淋巴脂肪时，损伤了小的淋巴管未进行结扎形成积液；手术中使用电刀者则可能是热损伤、皮下硬结、脂肪液化和坏死组织等原因造成术后皮下积液的发生。引流不畅是因引流管放置不当和引流管加压不当、阻塞或扭曲均会导致渗液，渗血积聚于伤口内而即为积血或积液。为了预防皮下积液的发生，应注意以下事项：对手术创面的止血和结扎要彻底；电刀功率在游离皮瓣时要适宜，不宜过慢，将热损伤降低至最小；引流管的放置要放置得当，长短适宜，避免因过长在缝合后致其反折；于腋下、胸骨旁各放置l 根引流管；缝合固定引流管时要注意不可漏气，术后保持负压；经常对引流管进行挤压，保持其通畅；引流管拔除不宜太早，一般在术后1 周左右，目前普遍认同24 h 内引流量少于15 mL 进行拔除比较合理；拔管时应先拔内侧，然后才是外侧[8-9]。

3.2 皮瓣坏死的发生原因及防治措施 造成皮瓣坏死发生的原因主要有：电刀操作不当、皮瓣烧灼过多而影响了血液循环；切口设计不合理，在缝合由于张力过大导致组织缺血；皮瓣脂肪和皮下微血管保留不当；切缘受压不均、包扎过紧等原因造成皮瓣坏死。预防措施如下：正确设计切口，在充分切除足够病灶的同时要兼顾到伤口在缝合时张力不应过大；手术中应保证切缘整齐，分离皮瓣时要厚薄均匀，分离层次应位于脂肪浅层；正确使用电刀，避免皮肤烧伤；包扎时要注意松紧适宜，防止受力不均[10]。

3.3 上肢淋巴水肿的发生原因及防治措施 发生的主要原因有：在对腋窝淋巴结进行清扫时，破坏了腋下至上臂内侧的淋巴管；术后活动开始太迟，淋巴管再生迟缓；包扎腋静脉时伤口受压，影响上肢血液回流；由于腋窝长期存在积液和感染所造成的静脉阻塞等等，均可导致水肿。预防措施如下：手术时注意不可盲目扩大范围；对早期乳腺癌患者手术行前哨淋巴结活检，如腋窝淋巴结未发现转移则免行腋窝淋巴结清扫；腋窝压迫包扎时要注意松紧程度；术后定期进行上肢锻炼，同时避免上肢负重过度以及上肢的感染。

3.4 上肢抬举受限的发生原因及防治措施 上肢抬举受限的发生多是由于术后患者害怕疼痛、患肢活动过少、皮下粘连、瘢痕挛缩等引起，因此医生应指导患者尽早进行患肢功能锻炼。患侧胸壁疼痛的发生原因主要与肋间臂神经及其他神经切断后残留的神经瘤有关，切除神经瘤后一般疼痛可得到缓解。因此手术者在操作时要注意动作的精准细，尽量保存可保留的肋间臂神经[11-12]。

乳腺癌改良根治术术后并发症的发生原因较复杂，因此要注意术前合理设计切口；术中操作精细，电刀使用合理，对肋间臂神经酌情进行保留，保持引流管负压通畅；术后应适时进行上肢功能锻炼等等，这些措施对于乳腺癌改良根治术术后各种并发症的防治有着重要作用。

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