分析不同麻醉方法对老年患者认知能力的影响

戴群华

术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年人在手术后经常会遇到的神经系统疾病。而疾病的发病机制目前还不够清晰[1]。POCD 患者通常记忆力受到损害，对事物的认知能力也变得异常等等，严重影响了患者的工作与生活[2]。认知功能正常的老年人每年得痴呆病额概率仅为1%～2%,轻度的认知障碍就会使这种概率增至10%左右[3]。本研究将采用神经心理学的测试来探究这种变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所研究的患者共100 例，均为老年患者。将100 例患者进行随机分成2 组，即观察组和对照组，每组50例患者。观察组男24 例，女26 例，年龄60～80 岁，平均年龄（68.5±5.8）岁，手术部位上肢20 例，下肢30 例；对照组男22例，女28 例，年龄61～82 岁，平均年龄（67.4±7.5）岁，2 组患者比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有老年患者在手术之前都未进行麻醉。对照组采用全麻，注射的是丙泊酚（国药准字H 20010368(10 mL:100 mg））1～2 mg/kg、罗库溴铵（由默沙东公司（在美国和加拿大被称为默克）研发、生产）0.5～0.6 mg／kg 等药物，并且在注射时要保持肌肉的放松。依照麻醉深浅的不同来控制异氟醚吸入的浓度，并要不断的进行通气，及时调整潮气量一定的通气频率，以维持合理的CO2分压。CO2的分压在35 mmHg 左右。相比较来说，观察组采用硬膜外麻醉，视手术的部位来选择椎体间隙作为穿刺点，再对其进行成功的穿刺以后，注射2%利多卡因（国药准字H 65020295），然后按照手术的规定来掌握麻醉平面。一般来讲，局部麻醉多用利多卡因，而其注射量要控制在400 mg 以内，来对患者进行局部的浸润和注射药物[4]。

1.3 对认知功能的测定 MMES 为认知功能测定采取的主要方法，也是目前国内外非常流行的测定方法[1］。它主要在手术前和手术之后的6、24 和72 h 的时间段进行测定。测定的时候需要专门的心理医生利用简易智能量表对老年患者认知程度进行一系列的测定，并有人专门负责结果的记录。这种测定方式的总分为30 分。主要针对记忆力、注意力和患者的语言等方面进行测定。并将2 组患者成员的POCD 发生情况、手术后疾病恢复所用的时间数及药物用量相比较，然后得出准确的结果。如果患者的分数在23 分以下则说明此患者有认知功能的障碍[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据统计分析，正态计量资料采用“±s”表示，采用组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

对2 组患者进行MMSE 值在术前术后的测评后，结果如下。

2.1 MMSE 值的变化情况 手术前2 组患者的MMSE 值对比差异不明显，无统计学意义。而手术后的6、24 和72 h 后再测定，在对2 组患者的MMSE 值进行测评以后发现差异有统计学意义(P＜0.05)。硬膜外麻醉患者在6 h 和24 h 后测量，结果是降低的，但是在72 h 之后测量发现和麻醉前是没有明显变化。

2.2 POCD 发生率的统计测定 观察组POCD 发生率为6%，对照组POCD 发生率为20%，观察组发生率明显低于对照组，差异明显有统计学意义（P＜0.05)。见表1。

表1 2 组患者不同麻醉方式后POCD 发生率的对比

2.3 2 组患者恢复时间比较 观察组恢复时间为20 d，对照组恢复时间平均31 d。观察组的恢复时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 术后认知能力 认知功能是大脑特定的生理功能，包括感知觉、思维、注意力、学习、识别、定向、自知力等，属于大脑皮层的高级活动。当术后认知功能出现问题的时候，患者的记忆会受到影响，如容易健忘或对一些指令做出的反应比较迟钝甚至无反应。如果认知功能障碍发展到比较严重的时候，他们的概括能力会严重下降，甚至出现人格的病变，以至于对他们的日常工作、社会交际和生活能力等产生严重影响，甚至会丧失这些能力。

全身麻醉和硬膜外麻醉患者的术后认知能力的比较，在讨论麻醉方面的问题的时候，国内外很多知名人士和专家在全身麻醉和硬膜外麻醉对患者手术后认知能力的恢复情况有很大的争议。近年来，研究者提出了POCD 的概念，发现POCD 是由很多因素共同组成并共同发挥作用的[6]。对于老年患者来说，他们在手术后的早期更容易发生POCD，而根据近年来的不断试验和数据分析有关研究者发现，全身麻醉对老年病患者手术后认知能力有很大影响。很多研究者和医学者对其中的影响机制进行了探究，发现无论是硬膜外麻醉患者还是进行全身麻醉的患者，他们在手术后的认知能力均会受到一些影响。而相比较来说，全身麻醉的手术患者的认知能力受到的影响会比较大一些[7]。

3.2 原因探讨 硬膜外麻醉和全身麻醉基本上是对腹部以下的部位进行手术，具有一定的均衡性。根据MMSE 的测评结果我们可以知道，手术后短时间内认知能力下降的情况比较严重，长时间后会有所变轻[3］。虽然在手术之后患者的认知能力都会有一定程度的下降，但全身麻醉的患者最为明显。这极有可能是全身麻醉所使用的药物造成的影响。全麻药物是通过对中枢神经系统兴奋性突触传递的抑制作用或抑制性突触传递的兴奋作用，影响神经突触传递，产生麻醉效应。而老年人的中枢系统相比其他年龄层次的人来说，会发生不同程度的退变，使他们对中枢抑制药剂更加明显。老年人肝和肾的功能随着年龄的增长而不断下降，这种情况会使得麻醉药物在身体内存留时间过长，代谢又慢，降低了血浆蛋白的浓度，导致血浆中残留了很多药物，相比之下它的临床作用会有一定的增强。

3.3 麻醉方法与POCD 的关系 目前麻醉方法和POCD之间的关系还不是很明确。虽然硬膜外麻醉患者的认知能力下降程度比全身麻醉的患者低，而且有益于患者的康复，却不足以说明硬膜外麻醉能够减少POCD 的发生。有些研究发现，POCD 发生率受到文化程度的影响是很小的，基本上与年龄、手术时间、术前 MMSE 评分的关系比较密切[8]。

通过以上实验的数据统计和结果分析我们不难发现，2 组在麻醉之前MMSE 的评分比较差异无统计学意义。在手术之后对2 组结果进行比较发现，对于观察组在72 h 之后的数据统计和麻醉之前的数据几乎没有很大的变化，而手术之后6 h 和24 h的测定结果中，MMSE 的测定值低。对照组的MMSE 值比观察组的低，POCD 的发生率比观察组的高，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，硬膜外麻醉对手术后老年患者认知能力的影响比较低，MMSE 值比较高，POCD 的发生率低，手术后恢复的时间也相对较短一些。是值得推广的一项临床应用。

[1]许正才，张德志，王利娜.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J].临床麻醉，2012（16）：98-99.

[2]薛建军，杨仲新.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能影响的比较[J].中外医疗，2010（13）：8-10.

[3]陈锋卫，李军，连庆泉.不同麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉，2011（21）：121-123.

[4]张丽娜.全麻复合硬膜外麻醉对老年患者单肺通气肺内分流及动脉氧合的影响[D].2012，9（1）：15-16.

[5]许正才，张德志，王利娜.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J].中国现代医生，2012（6）：84-88.

[6]马良，王忠慧，汪亚宏.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J].中外医学研究，2012（3）：145-148.

[7]张祥钰，董帅.全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国现代医生，2014（1）：245-247.

[8]陈武.依托咪酯持续输注对术后认知功能的影响[D].陈武，遵义医学院，2014（4）：28-30.